颈动脉分叉区域的神经血管解剖及其临床意义

谭庆晶 ， 秦 超， 王天保， 杨俊威， 张德敏， 卢 峰

随着我国老龄化人口的加剧，脑血管病已成为我国人口的首位死亡和致残原因，严重威胁着人类健康。脑血管病分为缺血性和出血性脑血管病，而缺血性脑血管病约占脑血管病总数的70%～80% 。颈动脉粥样硬化性狭窄是导致缺血性脑血管病的主要病因[1]。大量研究发现，颈动脉分叉部为颈动脉粥样硬化斑块的好发部位，其中以颈动脉分叉部附近，颈内动脉起始处膨大2 cm内最为常见，其次为颈总动脉[2]，目前颈动脉内膜剥脱术(Carotid endarterectomy,CEA)被临床上公认为治疗因颈动脉狭窄而诱发的缺血性脑血管病的有效手段，是症状性颈动脉狭窄治疗的“金标准”[3]。因此，进一步探究颈动脉分叉区域的神经、血管解剖关系对于颈动脉内膜剥脱术的完善与发展意义重大。本文就我校(广西中医药大学)解剖实验室20例死前无明确心、脑血管疾病，共计40例尸体头部标本进行颈动脉分叉区域的神经、血管解剖测量，进而为医学应用及临床安全有效的开展颈动脉内膜剥脱术提供更加可靠的解剖学基础及参考资料，有利于减少术中血管与神经的损伤。

1 资料和方法

1.1 仪器与标本 20例尸体解剖对象均为我校解剖实验室现有的人体解剖标本，其中男女各有11例、9例，均在死前无明确的心、脑血管疾患。试验仪器则采用神经外科常规手术解剖器材，同时，使用人脑专用解剖定位器用于解剖过程中人脑的固定，以及应用测量器材进行解剖后测量。

1.2 头部标本的制备方法 对20例尸体(40侧)均采用湿标本固定法进行固定，取浓度为10%的福尔马林溶液固定成人头颅。首先，将头颅侧置固定于人脑解剖定位器上(头部后仰并转向对侧)，而后采取颈动脉内膜剥脱术式入路进行解剖研究。一般自患者头颅一侧胸锁乳突肌前缘以斜切口方式入路，切口长度以7～8 cm为宜，然后将标本皮肤、各层筋膜以及各肌层逐次切开，直至充分暴露出颈总动脉、颈内、颈外动脉等颈部血管，继而游离出各个动脉。

1.3 观察指标 观察颈总动脉分叉部的类型、颈总动脉分叉部的高度，并观察颈部血管及其伴行神经的走行及相互之间的关系。用游标卡尺分别对颈总动脉、颈内动脉、颈外动脉各血管内径进行解剖测量，用量角器测量颈动脉分叉角度。对男女20例(40侧)尸体标本头颅的左右侧颈动脉分叉区域的颈动脉分叉角度(颈内动脉与颈外动脉中心线的夹角)、颈总动脉(颈动脉分叉部以下1～1.5 cm范围内)、颈内动脉(颈内动脉起始处2 cm内)、颈外动脉(颈动脉分叉部以上约1.5 cm处)内径进行对比分析(见图1)。

2 结 果

2.1 颈总动脉分叉部的类型(见图2) Ⅰ型：直分叉：至少在颈动脉窦长度的2倍范围内无弯曲 (见图2a)；Ⅱ型：直弯分叉：约在颈动脉窦末端开始弯曲，而颈动脉窦本身保持直线状 (见图2b)；Ⅲ型：弯分叉：从颈动脉窦根部开始弯曲(见图2c)[4]。

2.2 颈总动脉分叉部的高度 位于甲状软骨上缘以上：左侧(22侧)占55.0%；右侧(25侧)占62.5%。 平甲状软骨上缘：左侧(15侧)占37.5%；右侧(11侧)占27.5%。位于甲状软骨上缘以下：左侧(3侧)占7.5%；右侧(4侧)占10.0%。

2.3 男性女性颈动脉分叉区域各血管解剖测量指标差异 研究发现，无论在颈动脉分叉角度，还是在颈总动脉内径、颈内、颈外动脉内径测量值方面，男性女性均有明显差异P<0.05，有统计学意义(见表1)。

2.4 左右侧颈动脉分叉区域各血管解剖测量指标差异 对20例头颅标本共计40侧颈动脉分叉区域的血管解剖发现，其左右侧各颈部血管指标除了颈动脉分叉角度方面具有显著差异外(P<0.05)，左右侧颈动脉分叉角度分别为(37.79±12.66)°、(32.53±12.83)°，其余在颈总动脉、颈内、颈外动脉内径方面则无明显差异(P>0.05)(见表2)。

2.5 观察神经走行 在逐层切开标本皮肤、各层筋膜以及各肌层过程中，依次可见：耳大神经(在胸锁乳突肌前缘内侧走行)、颈横神经(在胸锁乳突肌前缘行向前内侧)、面神经下颌缘支及颈支(走行于胸锁乳突肌前缘内侧)、舌下神经(二腹肌后腹下)、迷走神经(大部分走行于颈总-颈内动脉后外侧，少部分走行于颈总-颈内动脉前内侧)、喉上神经(多数走行于颈动脉后方，喉上神经分叉部位绝大部分位于颈动脉分叉部以上，少数位于颈动脉分叉部以下)。

A.颈总动脉远端内径；B.颈动脉窦部近端内径；C.颈动脉窦膨大处内径；D.颈动脉窦部远端内径；E.颈外动脉内径；a.颈内、外动脉中心线的夹角

图1 颈动脉分叉部 表1 男女性颈动脉分叉区域各血管解剖测量指标差异

与男性相比*P<0.05

表2 左右侧颈动脉分叉区域各血管解剖测量指标差异

与左侧相比*P>0.05，**P<0.05

a.直分叉；b.直弯分叉；c.弯分叉

3 讨 论

大量文献表明，颈动脉粥样硬化是缺血性脑血管病的主要病因，在缺血性脑血管病中，大约3/4是由颈动脉狭窄引起的[5]。对于颈动脉硬化性狭窄所致的缺血性脑血管病中，行颈动脉内膜剥脱术具有显著的临床疗效，可以进一步预防严重的脑缺血事件发生[6]，这一术式不仅在我国得到广泛的认可，而且在欧美等全世界范围内均已得到应用和推广。但随着临床应用的越发广泛，颈动脉内膜剥脱术也暴露出较多问题，往往会因术者对颈动脉区域内血管解剖或者神经走行及血管及其伴行神经之间的关系不甚了解，从而造成神经、血管损伤或是诱发各类并发症发生等问题。因此，进一步加大对颈动脉分叉区域内血管及神经解剖的研究十分必要。本文就20例尸体标本头部进行颈动脉分叉区域的神经血管解剖研究，由浅入深逐层进行解剖，并仔细观察颈动脉分叉区域内的血管与神经走行及相互间的关系，进而明确其血管神经走行方向及各自的结构特点，为术中能更好的保护神经、血管提供解剖学基础。

由上述研究结果可知，颈总动脉分叉部的类型以Ⅱ型直弯分叉型常见，占52.5%；颈总动脉分叉部的高度，以位于甲状软骨上缘以上者居多；男女性颈动脉分叉区域内颈总、颈内、颈外动脉内径以及颈动脉分叉角度等指标均有显著差异P<0.05，且男性大于女性，差异具有统计学意义，一方面可能与男性体型较女性大有关；另一方面，考虑男性的基础消耗量较大，脑内所需要的血液供应量也随之增多的缘故，本研究中得出的结论与相关文献报道基本一致[7,8],即在对缺血性脑血管疾病患者进行CEA手术时，对待不同性别的患者，

其手术操作也应区别对待，对女性患者则应注意切口的大小，不应过大，以免损伤血管及周围神经。同时，在对尸体头部标本颈动脉分叉区域左、右侧解剖时发现，同一患者其左、右侧颈动脉分叉区域内颈总动脉、颈内、颈外动脉内径测量指标差异较小P>0.05，无统计学意义，而在颈动脉分叉角度方面P<0.05，存在左、右侧差异，且左侧分叉角度大于右侧，有统计学意义，具体原因尚待进一步研究发现。在尸体标本逐层解剖的过程中，我们亦能观察到血管与神经之间的关系、结构较为复杂且多变，具有个体的差异性。综上所述，对颈动脉分叉区域的神经、血管进行更进一步的解剖研究，能够为医学应用及临床上更为安全有效的开展颈动脉内膜剥脱术提供可靠的形态学诊断依据及解剖学参考数据，进而能够有效避免术中神经、血管的损伤以及各类并发症的发生。

[1]王 涛.专题综述:颈动脉狭窄与卒中[J].中国卒中杂志,2013,28(1):39-40.

[2]高 峰,杜 彬,秦海强,等.2007年颈动脉支架成形术专家共识[J].Chin J Stroke,2007,2(5):430-454.

[3]Dumont TM,Rughani AI.National trends in carotid artery revascularization surgery[J].J Neurosurg,2012,116(6):1251-1257.DOI:10.3171/2012.3.JNS111320.

[4]王学廷,潘为领,王 涛.MSCTA评价颈总动脉分叉正常解剖[J].医学影像学杂志,2009,19(9):1106-1108.

[5]Zachrisson H,Fouladiun M,Blomstrand C,et al.Functional assessment of high-grade ICA stenosis with duplex ultrasound and transcranial Doppler[J].Clin Physiol Funct Imaging,2012,32(3):241-246.DOI:10.1111/j.1475-097X.2011.01118.x.

[6]Leseche G,Alsac JM,Houbbalah R,et al.Carotid endartereclomy in the acute phase of stroke-in-evolution is safe and effective in selected patients[J].Journal of Vascular Surgery,2012,55(3):701-707.

[7]Saleh TM,Connell BJ,Legge C,et al.Estrogen attenuates neuronal excitability in the insular cortex followirlg middle cerebral artery conclusion[J].Brain Res,2004,1018(1):119-129.

[8]Xue YJ,Gao PY,Duan Q,et al.Preliminary study of hemodynamic distribution in patient-specific stenotic carotid bifurcation by image-based computational fluid dynamics[J].Acta Radiologica,2008,49(5):558-565.