卒中治疗<br/>——别了，没治主义

卒中治疗
——别了，没治主义

2018-01-18

中国卒中杂志 2017年9期

关键词：主义医生文化

历史上对很多疾病，尤其是神经系统的疾病，特别是卒中，医生和患者的观点是一样的，就是“没治了”（图1）。一听说谁得了卒中，人们心里立刻出现“没治了”三个字。没治了，是患者的哀鸣；没治了，是医生的无奈。

由俗入雅，在学术上我暂称这个观念为“没治主义”或“无治主义”。

美国的JOSE BILLER曾提到对卒中治疗毫无信心的过去，称之为Nihilism。拉丁文的Nihil是什么都没有或虚无的意思，Nihilism可以称之为虚无主义。

如果不相信治疗会有效果，那么对卒中的态度就是放弃，因为毫无办法，束手无策，所以前景暗淡，不值一搏。

在过去的二千多年，人们对卒中治疗就一直抱着毫无能力、束手无策的态度，属于虚无主义。对卒中治疗来讲，我喜欢用“没治主义”。没治主义就是二千多年来卒中的治疗文化。

卒中不能治疗，无方可用，无药可下的文化，起源于古希腊的“西医之父”希波克拉底（HIPPOCRATES，公元前460-370）。希波克拉底发明了卒中（Apoplexy）一词，语义是患者被外力快速打倒，像被雷电打击一样。

那么外力来自何处呢？希波克拉底的命名为卒中增加了神秘色彩，Apoplexy像雷电，是上天的赐予，而不是机体在生病。

1599年出版的牛津英语大词典解释了Apoplexy，并且将其翻译成英语——Stroke（Strike）的被动式，意思也是被打倒，是打击。词条也给出了“外力”的解释，是“上帝之手的打击（stroke of God's hands）”。因此，卒中不是一种疾病，而是上帝对人类的干预和惩罚，所以人力和药物是无法对抗的。这也就是卒中没治主义或没治文化的根源。

图1 没治主义

无独有偶，中医的卒中/中风，也是被打击/打倒的意思，而且卒中和Apoplexy几乎同时出现在历史里。但中医没有指出是谁或是什么把患者打倒了，也是一个千古悬念。

在治疗文化上中国与西方是一样的，都鼓励患者和家属求神拜佛，以求解脱。中国患者往往发誓许愿，散尽家财，重塑金殿，来祈求神佛的保护。西方人则去庙堂拜医神，顺便把所做的亏心事讲出来，以求宽恕。

虽然中医与西医不一样，中医坚信卒中有治，每个医生都会倾尽全力进行救治。西医坚持没治主义，但是仍然用放血、催吐和促泄来救治患者，还相信会有患者“自愈”。中医西医，口头相反，行为一致。

后来人们的认识提高了，在JOHANN WEPFER（1620-1695）的启发下，知道卒中与脑血管有关，脑血管意外（cerebrovascular accident）一词出现了。意外是无法预防的，仍然有没治文化的影子，上帝的干预观念尚未清除。

以前讲过，希波克拉底对卒中治疗是悲观的，他认为严重的卒中是必死的，即使轻度卒中也难以生存。请注意当时的医疗条件与现在不一样，褥疮感染就足以令患者致命。

希波克拉底的追随者如ARETAEUS CAPPADOCIA和PAUL AEGINA，甚至到了1892年加拿大的WILLIAM OSLER（1849-1919）都对卒中治疗持悲观态度，认为即使轻的卒中，如偏瘫失语，也要告诉家属预后不良。这应该不是卒中是否恢复的问题，而是整体医学水平低下的问题，任何并发症都可能致患者于死地。虽然有些偏瘫患者卒中后生存几个月了，OSLER仍然认为医生应该告诉家属，患者已经没治，药物和那时使用的电刺激无益，没有任何恢复的希望。

几千年来人们对卒中的治疗没有急迫感，反正没治，什么时候看医生都是一样的。甚至几年前在美国，尤其是轻的卒中患者，也常常先睡一大觉，或者等子女回来，开了家庭会议，才能决定是否求医。其实医生几千年来也是如此，一旦发现患者是卒中就立刻消极了，没治之言马上就传输给患者家属。医生对卒中治疗不抱任何希望，诊断与治疗都不积极。

想想我三十年前值夜班时，对卒中患者也是如此消极。医生患者相互影响，互相促进没治主义的卒中文化。

在过去的半个世纪，人们对卒中更了解了，诊断更方便了，甚至知道如何预防卒中，比如控制血压，于是对卒中的治疗试尝也越来越多了。

当时的医生们似乎都有唐代刘禹锡被贬后的心态：

巴山楚水凄凉地，二十三年弃置身。

怀旧空吟闻笛赋，到乡翻似烂柯人。

沉舟侧畔千帆过，病树前头万木春。

今日听君歌一曲，暂凭杯酒长精神。

对卒中治疗的试尝也留下满目沉舟病树。

在古代人们用水蛭来吸血，是一种放血疗法。但是水蛭分泌Hirudin有抗凝作用（图2）。

在1930年开始对卒中患者使用肝素和法华林来抗凝。虽然抗凝是否有效证据不足，但人们在情感上需要治疗，所以仍然广泛地使用。至少抗凝与控制血压一样，有预防卒中的作用。

内科无药可用，人们的视线转移到了外科。颈动脉内膜剥脱术在1950年开始了，高峰时每年在美国有十万例内膜剥脱术手术，似乎对卒中预防效果不明显。然后颅内外搭桥又开始了，但是仍然无明显疗效。

有时临床试验失败是因为技术不成熟，或选错了患者。后来又发现颈动脉内膜剥脱术对狭窄70%以上的短暂性脑缺血发作或小卒中有比药物治疗更好的效果。现在有国内的医生把完全闭塞的颈内动脉重新打通（晚通），也是一种治疗试尝。临床试验的历史是不断重复，不断反复。经过对卒中治疗的各种探索，在1990年后人们开始达成共识。

第一，急性卒中有一个数小时的治疗窗口，理论上可用药物和手术干预。这个概念使卒中从一个慢性病变成了需要尽快诊疗的急症。时间就是大脑（图3），这个共识开始改变卒中文化，冲击卒中没治主义。

图2 放血疗法

第二，验证治疗的最好方法是随机、双盲、对照和多中心临床试验。

图3 时间就是大脑

第三个新观念是药物治疗与血管再通结合，甚至使用多种药物通过不同机理来治疗卒中。

然而，在过去的几千年，对卒中治疗的由下而上的实践，证明医生或者医院在卒中面前是几乎无能为力的。近二十年来虽然有了阿替普酶和各种取栓器材，但大多数医院实际上无法运行，因为急性卒中的治疗需要急诊、神经病学、放射、麻醉多学科的协调，需要有卒中诊疗的专门设备。同时还要教育医生和患者：卒中是可治的，卒中是急诊，治疗有风险，哪些医院有条件、有卒中团队等等，都必须从上而下，由政府直接干预，动用国家力量，才能解决。

最早的政府干预疾病发生在罗马帝国，在1518年的一天，突然城里数百名女性不明原因开始歇斯底里的跳舞，不停地跳，几天后有多人累死。

政府找医生问方，医生按古希腊Galen的医学理论，称之为“血热（Hot Blood）”，但处方不是放血（那时已经开始不相信放血疗法），而是找男人和乐队一起跳舞。可惜在这种治疗方法之下，累死的人更多，最后把女人拉到教堂去祈祷忏悔才安静下来。在错误理论指导下的干预失败了。

1950年后，美国的MARY L ASKER（1900-1994）说服了当时的总统，建立了国家神经系统疾病和卒中研究所，用课题控制来干预卒中的研究和临床转化。美国成了卒中诊疗的核心，阿替普酶和介入取栓都发扬光大于美国。但是美国在改变卒中文化、改变没治主义的观念上花了二十年，换了一代人才完成。

现在，历史上对卒中进行的规模最大、组织最完善、效率最高、成果最显著的政府干预是由中国的王陇德和巢宝华发起、组织和推进的。他们用4年走了美国二十年的路程。他们的中国经验将改变卒中文化，改变卒中世界。

王拥军十几年来组织的天坛会议为中国卒中教育的普及，与西方卒中文化的接轨和卒中文化的变革，起了无法估量的贡献（图4）。