临床药师参与危重症患者的药学监护

2018-01-17刘建红彭雪芹王飞

中国医药导报 2018年30期

刘建红彭雪芹王飞

[摘要] 探索临床药师参与危重症患者抢救的药学实践切入点，通过参与危重症患者诊疗全过程，结合肾功能情况，关注药物相互作用，及时干预调整药物治疗方案，使临床药师在药物治疗上发挥自身专业优势，协助医生优化治疗方案，在临床治疗团队中发挥重要作用，实现住院患者药物治疗全程个体化。

[关键词] 临床药师；危重症患者；药学监护；多器官功能障碍综合征；重症胰腺炎

[中图分类号] R657.51 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0178-04

[Abstract] To explore the breakthrough point of pharmacy practice of clinical pharmacists participating in the rescue of critically ill patients， by participating in the diagnosis and treatment process of critically ill patients， combining the conditions of kidney function， paying attention to drug interactions， timely adjusting the drug treatment interventions， the clinical pharmacists in drug therapy play their own professional advantages， assist doctors to optimize the treatment plan， play an important role in the clinical treatment team， realize the hospitalized patients through individualized drug treatment.

[Key words] Clinical pharmacists； Critically ill patients； Pharmaceutical care； Multiple organ dysfunction syndrome； Severe pancreatitis

随着社会老龄问题的日益突出，近年来医院收治危重症患者明显增加，危重症患者的救治能力是医院的技术水平和综合实力的体现。危重症科室的医师通常都具有娴熟的危重症处置能力，抗菌药物使用经验丰富，专科药物使用熟练，临床药师在危重症患者治疗中应当如何找到工作的切入点，本文通过介绍临床药师参与危重症患者的监护，对临床药学工作的开展提供参考。

1 病例资料

1.1 病史

患者，男，84岁，2017年2月12日主因“陣发性腹痛、恶心、呕吐5 d，加重2 d”入院。患者7 d前进食肉类、饮酒后出现阵发性右上腹及中上腹疼痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无呕血、黑便，无腹泻、便秘，无发热，至新疆塔城市人民医院治疗后，症状无缓解，2月11日患者出现嗜睡，尿量明显减少，200～400 mL/d，为进一步治疗收住新疆维吾尔自治区克拉玛依市中心医院（以下简称“我院”）重症医学科。入室时体温37.8℃，脉搏90次/min，呼吸19次/min，血压187/125 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），体重84.6 kg。查体：呈嗜睡状，双肺呼吸音粗，可闻及两下肺少量湿啰音，心律齐，未及明显杂音，腹膨隆，右上腹腹肌紧张，中上腹及右上腹明显压痛，中上腹及右上腹明显反跳痛，未触及液波震颤，胆囊未触及，Murphy征（+），肠鸣音消失，四肢未及异常。

1.2 辅助检查

我院B超、CT示胰腺炎，胆囊结石，胆囊炎；三分类（2017年2月12日）：白细胞10.80×109/L，中性粒细胞百分比89.00%，红细胞计数4.93×1012/L，血红蛋白170.00 g/L，血小板计数44.00×109/L；血气分析（2017年2月12日）：酸碱度7.293，氧分压63.50 mmHg，实际碱剩余-9.50 mmol/L，碳酸氢根浓度17.10 mmol/L，动脉二氧化碳分压33.70 mmHg，血浆乳酸浓度1.40 mmol/L；肝功能（急诊干化）+（干）血清淀粉酶测定+干式电解质+干式肾功（2017年2月12日）：碱性磷酸酶74.00 U/L，非结合胆红素16.30 μmol/L，白蛋白26.00 g/L，结合胆红素38.30 μmol/L，γ-谷胺酰基转移酶151.00 U/L，总胆红素79.70 μmol/L，钾4.56 mmol/L，钠135.30 mmol/L，氯108.5 mmol/L，钙1.93 mmol/L，尿素氮30.50 mmol/L，肌酐507.30 μmol/L，二氧化碳结合力18.40 mmol/L，总蛋白56.90 g/L，淀粉酶74.00 U/L，脑钠肽（BNP）6003 ng/L，肌钙蛋白T（TnT）<50 ng/L，D-二聚体3.9 μg/mL。

1.3 入室诊断

多器官功能障碍综合征（MODS）、急性重症胰腺炎、胆囊结石、肺部感染、代谢性酸中毒、肾功能异常、心功能不全、高血压病（3级极高危组）。

1.4 主要治疗经过

入室后予重症监护，禁食水，持续胃肠减压；心电监测，血氧饱和度监测，动态监测血压、心率、呼吸、神志、瞳孔，动态监测血常规、血尿淀粉酶、血糖、电解质、尿常规、凝血功能、肝肾功能。化痰、平喘、抗炎、抑酸、抑制腺体分泌、补液、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、调节血糖、维护脏器功能、营养支持、中药消炎散腹部外敷，左侧股静脉置管连续性肾脏替代治疗（CRRT）。治疗药物：复方异丙托溴铵、布地奈德雾化吸入，多索茶碱、溴己新静点化痰平喘；泮托拉唑抑酸，生长抑素抑制腺体分泌，乌司他丁抑制炎性介质释放；复方二氯醋酸二异丙胺保肝，磷酸肌酸改善心肌代谢，胸腺法新免疫支持，前列地尔改善微循环；先后予美罗培南、氟康唑、哌拉西林他唑巴坦等抗感染治疗。2017年2月25日患者病情好转，一般情况稳定转普通病房继续治疗。

2 用药分析及药学监护点

根据《重症急性胰腺炎诊治指南》（2007），急性胰腺炎伴有脏器功能障碍，或出现坏死、脓肿、或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有称为重症急性胰腺炎（SAP），可以并发一个或多个脏器功能障碍，或伴有严重代谢功能紊乱，包括低钙血症（血钙<1.87 mmol/L），APACHEⅡ评分≥8分，Balthazar CT分级系统≥Ⅱ级[1]。SAP病情凶险，病死率高，治疗复杂，该例患者高龄，符合急性重症胰腺炎诊断标准（入院APACHEⅡ评分20分），同时合并多器官系统功能障碍（呼吸、心、肝、肾、血液等）病情危重，经多学科会诊及远程专家会诊后，给予补液防治休克、改善微循环、纠正水电解质酸碱平衡紊乱、抑制胰腺分泌、调节血糖、抗感染、脏器功能支持、营养支持、免疫支持等集束化治疗，治疗方案考虑周全，治疗措施得当，治疗药物选择合理，临床药师在治疗过程中重点关注患者抗感染药物治疗调整，辅助用药注意事项，重症急性胰腺炎治疗效果和用药过程中的不良反应。

2.1 抗感染药物治疗调整

患者入室后根据远程专家会诊意见采用美罗培南抗感染治疗。因患者血清肌酐清除率下降（约12 mL/min）行CRRT治疗，抗微生物治疗指南[2]推荐美罗培南用量为1 g，q12h，临床药师查阅相关文献[3-7]，建议美罗培南用量0.5 g，3 h静脉泵入，q8h，医师采纳建议。2017年2月15日患者体温维持在36.0～36.7℃，降钙素原（PCT）回报7.85 ng/mL↑，院内危急值回报：血小板计数34.00×109/L↓，白细胞2.00×109/L↓↓↓。医师立即给予粒生素皮下注射升白治疗，加用氟康唑抗真菌治疗，同时送真菌培养。医师询问药师首日是否使用负荷剂量，考虑患者暂无明确真菌感染依据，且存在肝肾功能障碍，为避免加重患者肝功能损害，药师建议氟康唑200 mg，qd，CRRT后给药，不予负荷剂量，医师采纳建议。2017年2月16日患者化验回报：白细胞计数15.90×109/L↑，PCT 3.06 ng/mL↑，尿培养、胸水培养（-）。2月18日患者痰真菌培养回报：念珠菌属。继续美罗培南、氟康唑治疗。2月23日，患者一般情况好，精神可，生命体征稳定，腹胀较前明显减轻，无明显腹部压痛、反跳痛，体温波动在37.0～38.0℃，血常规回报：白细胞7.50×109/L，中性粒细胞百分比86.40%↑，血小板计数134.00×109/L，患者腹部情况好转，肺部感染改善，临床药师建议医师将抗感染药物降阶梯，医师采纳建议，停用美罗培南，改为哌拉西林他唑巴坦4.5 g，q8h。

2.2 辅助用药注意事项

2.2.1 雾化吸入剂患者CT示两侧胸腔积液，肺部感染，予胸腔穿刺置管引流，抗感染，复方异丙托溴铵、布地奈德溶液雾化吸入。临床治疗中为方便操作常有两种药物合并雾化的医嘱，溶媒用量也较为随意，药师提醒医师复方异丙托溴铵不能与其他药品混在同一雾化器中使用，应当分别开具医嘱，复方异丙托溴铵3～4次/d，布地奈德2次/d，使用的溶媒量1～2 mL为宜（患者使用的雾化器适当的药液容量2～4 mL，药液体积2 mL）。因患者使用雾化面罩吸入溶液，告诉护理人员注意避免患者眼睛接触药液气雾，做完雾化后，及时给患者做口腔护理，以免继发口腔真菌感染。

2.2.2 抑制腺体分泌使用生长抑素[8]3 mg q12h抑制胰液分泌，泮托拉唑80 mg q12h抑制胃酸分泌。生长抑素可减少胰腺的内、外分泌及胃、小肠和胆囊的分泌、降低酶的活性、对胰腺细胞有保护作用[9]，用于治疗急性胰腺炎，预防和治疗胰腺术后并发症。用于急性胰腺炎用法为250 μg/h，连续用药72～120 h[10]。持续泵入生长抑素能迅速改善急性胰腺炎病情，提高救治成功率，降低不良反应发生率[11]。患者前3 d生长抑素用法为3 mg，12 h微量泵持续泵入q12h；第4天生长抑素用法改为3 mg，12 h微量泵持续泵入qd，药师每日观察患者病情变化，腹部情况改善明显，未出现反跳现象。第6天患者腹痛、腹胀明显减轻，腹软，肠鸣音恢复，医嘱停用生长抑素，改为泮托拉唑1次/d。2017年2月18日患者经鼻空肠管大黄散注入，促进肠功能恢复及减轻腹胀，2月22日患者经口进食米汤未见不适，为避免抑酸引起患者消化功能降低，药师建议停用抑酸治疗，医师采纳建议。

2.3 用药过程中的不良反应

患者入室时合并肝损害，2017年2月13日总胆红素78 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶85 U/L，門冬氨酸氨基转移酶36 U/L，经过治疗后，患者急性重症胰腺炎症状减轻，一般情况好转，2月13日～2月20日肝功能持续改善。2月21日患者出现总胆红素和肝酶升高，2月22日总胆红素40 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶90 U/L，门冬氨酸氨基转移酶130 U/L与患者急性重症胰腺炎逐渐好转病情不符，临床药师考虑是否存在药物引起胆红素肝酶升高因素，经筛查治疗药物，发现患者所用氟康唑、前列地尔、胸腺法新、乌司他丁等药物可能引起肝酶升高。患者一般情况改善，药师建议医师停用前列地尔、胸腺法新、乌司他丁；氟康唑使用疗程不足，建议继续使用，医师采纳建议。2月25日患者转肾病科病房，药师追踪患者2月26日肝功：总胆红素26 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶28 U/L，门冬氨酸氨基转移酶36 U/L。

3 讨论

3.1 初始抗菌药物的选择

急性重症胰腺炎合并感染，抗感染药物应选择对常见的肠道移位细菌如肠杆菌科、肠球菌、厌氧菌等有效，脂溶性强，能通过血胰屏障的抗菌药物[12-13]，推荐的经验性治疗方案：①碳青霉烯类：亚胺培南、美罗培南、多尼培南；②青霉素+β-内酰胺酶抑制剂：哌拉西林-他唑巴坦；③第三代头孢菌素+抗厌氧菌：头孢吡肟+甲硝唑或头孢他啶+甲硝唑；④喹诺酮+抗厌氧菌：环丙沙星+甲硝唑或左氧氟沙星+甲硝唑[14]。抗微生物治疗指南推荐：坏死后胰腺炎，胰腺囊肿经验用药首选哌拉西林他唑巴坦，坏死性胰腺炎抗微生物预防首选亚胺培南西司他丁钠或美罗培南[2，16]。该患者CT未提示出现胰腺坏死，但患者入室7 d前已使用抗感染药物（具体不详），治疗效果欠佳，入室时合并多脏器衰竭和肺部感染，病情危重，药师认为经验选用碳氢酶烯类合理。亚胺培南与美罗培南体外抗菌作用相仿，抗菌谱略有差异，前者对需氧革兰阳性球菌作用稍强，后者对需氧革兰阴性杆菌作用稍强[16-17]，研究表明[18]，两者在SAP预防感染方面疗效相当。患者入室时神智嗜睡，考虑到亚胺培南引起抽搐等中枢神经系统不良反应的可能性高于美罗培南，药师认为选用美罗培南更为合适。美罗培南的药代动力学与药效动力学（PK/PD）特点为时间依赖性抗菌药物（抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，与峰浓度关系较小，主要评价参数为T>MIC和AUC>MIC），同时又具有较长的抗生素后效应（PAE），根据血清肌酐清除率采用1 g q12h给药方案合理；药师查阅文献[4]表明：对于继续肾功能不全行持续血液滤过（CVVH）治疗的患者，延长美罗培南静脉给药时间可增加%T>MIC，因此建议给予美罗培南0.5 g 3 h静脉泵入，q8h，治疗结果较为满意。

3.2 抗真菌治疗的时机

SAP患者有指征使用抗菌药物，一般并不主张经验使用抗真菌药物。该患者2月15日使用氟康唑抗真菌治疗，并无真菌感染的微生物培养依据和影像学依据。根据《中国重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南》（2007），重症患者侵袭性真菌感染（IFI）的抗真菌治疗分为：预防性治疗、经验性治疗、抢先治疗与目标性治疗，对于无免疫抑制患者，一般不进行预防性治疗。该患者有IFI高危因素（老年、胰腺炎、肾功能不全、侵入性操作、使用广谱抗感染药物等），突然出现白细胞、血小板计数下降，不能排除真菌感染的可能性，结合ICU患者IFI病原菌特点（白色念珠菌占40%～60%）[19]，加用氟康唑抗真菌治疗合理，属于经验治疗。2月18日患者痰真菌培养回报：念珠菌属，证实了医师的判断是准确的。

3.3 抗感染药物降阶梯治疗的时机

SAP病情凶险，应用抗菌药物时，一般采用ICU常用的“重锤猛击”策略，待病情控制，再根据药敏结果及临床情况降阶梯治疗。危重患者初始经验用药一般选用碳氢酶烯类超广谱抗菌药物，在没有进一步微生物培养和药敏结果支持的情况下，如何选择降阶梯药物和时机较为考验医师[20-22]。该患者尿培养、胸水培养、痰培养结果均为阴性，经过抗菌、抗真菌治疗10 d后，患者虽仍有发热（37.0～37.5℃），但腹部症状已明显减轻，一般情况好转，可以降阶梯治疗，考虑到药物的抗菌谱和血胰屏障透过性，药师建议改用哌拉西林他唑巴坦降阶梯，2 d后转科停药，药师追踪停药后未发生感染征象复发。

该例重症患者的救治过程中，患者治疗方案是通过多学科会诊及远程专家会诊拟定的，临床药师如何在患者治疗过程中找到工作的切入点？我们的体会是：了解醫师的长处和药师的长处，优势互补。医师对药物的适应证和疗效更熟悉，药师对于药物的药代动力学与药效学更为关注，尤其是抗菌药物给药方案的设计，应当成为药师的特长。此外由于危重症患者病情复杂，使用药物较多，药物之间发生相互作用和不良反应的机会较多，这些都是临床药师的专长和药学服务内容。临床药师通过关注患者用药，避免药物不适当的相互作用，减少严重药物不良反应的发生，从而促进合理用药，保证患者用药安全，使自己成为治疗团队中的一个重要组成部分。

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