腹内压监测对开放危重症患者胃肠内营养的影响

徐秋胜　杨宝华　徐钧　赵锡珍

[摘要] 目的 探討腹内压监测对开放危重症患者胃肠内营养的影响。 方法 选取2014年5月～2016年6月期间我院EICU收治的危重症患者85例，依据随机数字法将患者分为研究组40例和对照组45例。对照组给予常规空肠营养，研究组则在对照组基础上进行腹内压动态监测。分别对两组患者治疗前和治疗14 d后腹内压变化情况、腹内高压发生情况、血乳酸、内毒素、APACHE-Ⅱ评分变化情况以及治疗后7 d和14 d后腹胀、腹泻及胃潴留等不良事件发生情况进行比较分析。 结果 患者发生胃潴留时平均腹内压为（17.42±0.41）mmHg，同一患者当其腹内压数值大于该数值时出现胃潴留，给予降腹内压处理，腹内压下降小于该数值时鼻饲通畅。与治疗前相比，两组患者治疗后腹内压、腹内高压发生率、血乳酸、内毒素、APACHE-Ⅱ评分均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组患者相比，研究组危重症患者治疗后腹内压、腹内高压发生率、血乳酸、内毒素、APACHE-Ⅱ评分、治疗后7 d胃潴留发生率、治疗后14 d腹胀和胃潴留发生率均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。 结论 腹内压监测能够反映患者胃肠道功能，并可作为危重症患者胃肠内营养的相关指标。同时，腹内压监测对提高危重症患者肠内营养效果、降低不良事件发生率、提高预后具有十分重要的意义。

[关键词] 腹内压监测；危重症患者；胃肠内营养；APACHE-Ⅱ

[中图分类号] R459；R473 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）12-0028-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of intra-abdominal pressure monitoring on gastrointestinal nutrition in critically ill patients. Methods A total of 85 critically ill patients admitted to EICU in our hospital from May 2014 to June 2016 were randomly divided into study group（n=40） and control group（n=45） according to random number method. The control group was given routine jejunal nutrition， and the study group was given dynamic monitoring of intra-abdominal pressure based on the treatment of the control group. The changes of intra-abdominal pressure， intra-abdominal hypertension， blood lactic acid， endotoxin and APACHE-Ⅱscores before treatment and after treatment for 14 days， and the occurrence of adverse events including abdominal bloating， diarrhea and gastric retention at 7 days and 14 days after treatment between the two groups were compared and analyzed. Results The average intra-abdominal pressure of patients with gastric retention was （17.42±0.41） mmHg. The same patient had gastric retention when the intra-abdominal pressure value was greater than the value， and after lowering abdominal pressure treatment， the intra-abdominal pressure value was less than the value and the nasal feeding was unobstructed. Compared with those before treatment， the intra-abdominal pressure， intra-abdominal hypertension occurrence rate， blood lactate， endotoxin and APACHE-Ⅱscore were significantly lower in the two groups after treatment， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The intra-abdominal pressure， intra-abdominal hypertension occurrence rate， blood lactate， endotoxin， APACHE-Ⅱscore ，the gastric retention rate at 7 days after treatment and abdominal bloating and gastric retention rates at 14 days after treatment in the study group were significantly lower than those in the control group， and the difference was significant after statistical treatment（P<0.05）. Conclusion Intraocular pressure monitoring can reflect the gastrointestinal function of patients， and can be used as indicators of gastrointestinal nutrition in critically ill patients. At the same time， intra-abdominal pressure monitoring is of great significance for improving the nutritional effect and the prognosis， and reducing adverse events of critically ill patients.

[Key words] Intra-abdominal pressure monitoring； Critically ill patients； Gastrointestinal nutrition； APACHE-Ⅱ

腹内压（intra-abdominal pressure，IAP）为腹腔内潜在的压力，当患者处于危重状况时，其IAP会出现5～7 mmHg的波动，当IAP持续增高或反复增高12 mmHg以上者，则会造成腹腔高压（intra abdominal hypertension，IAH）的发生[1]；当IAP持续增高达20 mmHg以上，并伴有器官功能障碍或衰竭者，则会导致腹腔间隔室综合征（abdominal compartment syndrome，ACS）的发生[2]。因而，对危重症患者腹内压的监测对临床诊断、治疗和预后的判断均具有十分重要的参考价值[3]。同时，胃肠功能障碍也是危重症患者临床上较为常见的并发症，且胃肠内营养支持已成为危重症患者重要的营养手段，但由于危重症患者病情的复杂性，往往对胃肠内营养支持表现出不耐受，从而影响了患者的治疗效果和预后康复[4]。由于IAP与胃肠道功能密切相关，并能够作为危重症患者能否进行胃肠内营养支持的关键指标[5]。因此，本研究通过对危重患者IAP水平的监测及其对患者营养方式选择的影响，旨在为提高患者的临床治疗和预后效果提供更有价值的参考。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年5月～2016年6月期间我院EICU收治的危重症患者85例，其中男52例，女33例；年龄34～79岁，平均（59.48±11.36）岁；原发疾病主要包括：重型颅脑损伤25例，重症肺炎23例，感染性休克15例，重症胰腺炎13例，严重多发伤9例。纳入标准：①患者发病后72 h内入院者；②年龄<80岁者；③空肠营养前患者未见腹痛、腹胀、腹泻等临床症状；④患者本人或家属签署知情同意书。排除标准：①妊娠状态及产后3个月内；②年龄<18周岁；③膀胱术后、胃十二指肠术后；④低钾血症，纠正后不排除；⑤诊断为肠梗阻。监测终点：①患者离开EICU；②拔除导尿管或鼻胃管；③患者死亡。依据随机数字法将患者分为研究组40例和对照组45例，两组患者在性别比例、平均年龄、原发疾病等一般资料方面比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

两组患者入院时和治疗14 d后常规进行血乳酸、内毒素以及APACHE-Ⅱ评分，并给予胃肠减压、禁食、抗感染等对症治疗。两组患者均在CT引导下放置鼻肠导管至空肠内，经体液回抽，pH测定在碱性范围内。对照组给予常规空肠营养，即患者入院后48 h后行胃肠内营养支持，留置FOLEY导尿管、鼻胃管、给予鼻饲营养。营养液：瑞能（1 mL∶1.3 kcal，200 mL/瓶），营養物质给予按照由少至多、由慢至快、由淡至浓的原则进行。研究组则在对照组基础上进行腹内压的动态监测，选用膀胱测压法进行检测，即测压前常规对患者的呼吸道进行清理，取平卧位，头部抬高30°，留置FOLYE导尿管和集尿器，向膀胱内注入50～80 mL无菌等渗盐水，并连接测压尺进行腹内压的测定。动态监测腹内压，每12小时测量1次，连续测量2次，取平均值。连续两次监测IAP均≥12 mmHg诊断为腹内高压。胃内营养方式为留置鼻胃管，肠内营养泵微泵加温（37℃～40℃）鼻饲，第1天50 mL/h，如果通畅，第2天及之后以（50～100）mL/h给予输注，如不通畅改为50 mL/h。如果出现胃潴留，即时测腹内压，记录数值。潴留后第2天，鼻饲温开水观察何时鼻饲通畅再予以肠内营养。同时给予患者全面综合的护理干预措施：①密切观察胃肠功能的变化：密切观察并记录患者在治疗过程中的恶心、呕吐、腹痛、腹胀、压痛、反跳痛、腹肌紧张等临床症状的发生及频次，一旦发现病情的变化，及时报告主管医师进行对症处理；②胃肠道营养支持：尽早给予患者胃肠内营养支持，促进胃肠黏膜的合成，增强胃肠道内的杀菌功能，并补给免疫调节性物质，以维持共生厌氧菌的正常活力，定期进行灌肠清洁，以降低胃肠内毒素的含量；③促进胃肠道的运动：以患者脐部为中心，顺时针方向行环形按摩，引导患者进行有效的深呼吸，刺激胃肠道蠕动。

1.3 观察指标

统计分析危重症患者腹内压与胃潴留的相关性。对两组患者治疗前和治疗14 d后腹内压变化情况、腹内高压发生情况、血乳酸、内毒素、APACHE-Ⅱ评分变化情况以及治疗后7 d和14 d后腹胀、腹泻及胃潴留等不良事件发生情况进行比较分析。

1.4 统计学处理

采用SPSS 18.0软件对本研究所得数据进行统计学处理和分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 危重症患者腹内压与胃潴留的相关性

患者发生胃潴留时平均腹内压为（17.42±0.41）mmHg。同一患者当其腹内压数值大于该数值时出现胃潴留，给予降腹内压处理，腹内压下降小于该数值时鼻饲通畅。

2.2 两组危重症患者治疗前后腹内压变化情况和腹内高压发生情况比较

与治疗前相比，两组患者治疗后腹内压和腹内高压发生率均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组患者相比，研究组危重症患者治疗后腹内压和腹内高压发生率均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.3两组危重症患者治疗前后血乳酸、内毒素、APACHE-Ⅱ评分变化情况比较

与治疗前相比，两组患者治疗后血乳酸、内毒素、APACHE-Ⅱ评分均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组患者相比，研究组危重症患者治疗后血乳酸、内毒素、APACHE-Ⅱ评分均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.4两组危重症患者不同时间不良事件发生情况比较

与对照组患者相比，研究组危重症患者治疗后7 d胃潴留发生率，治疗后14 d腹胀和胃潴留发生率均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

临床上危重症患者普遍伴有不同程度的脏器功能不全，尤其是对于胃肠器官受创后的患者，其机体消化系统的完整性也遭到破坏，经营养支持后亦极易产生不耐受等诸多不良情况，在某种程度上直接影响患者机体能量的获取，甚至可能会进一步加重患者的病情，导致死亡现象的发生[6，7]。据相关文献研究资料报道，危重症患者由于受到严重的损伤，机体大多处于高应激状态，一旦得不到及时有效的处理，则极有可能产生负氮平衡，故此时必须通过合理的营养支持才能充分满足患者机体的营养需求[8]。已有研究证实，科学有效的营养方式对于控制患者病情发展及促进患者身体康复均具有显著价值[9]。因此，如何对危重症患者科学选择安全、有效的营养支持方案，对于自身疾病具有十分重要的辅助治疗意义。

国外相关研究表明，在ICU的危重症患者约1/3患有不同程度的腹腔内高压[10]，其主要于肠腔内积聚大量的气体和液体，同时肠壁水肿以及腹膜大量血液占位，致使腹内压迅速升高，导致肠管、肠壁血管受压迫严重，肠蠕动将随之减弱或消失，肠腔内细菌大量繁殖，内毒素含量上升，从而促进感染的发生，使病情进一步恶化[11，12]。

一般在正常情况下内毒素大多积聚于肠腔内，而在创伤、烧伤、多器官功能障碍等应激状态下，其患者免疫功能大幅度降低，肠黏膜受损，肠内菌群平衡被破坏，导致肠功能衰竭[13]。文献研究显示，应激状态时危重症患者普遍伴有胃肠道功能障碍，肠道作为各种应激的中心器官，其肠黏膜屏障功能受损、肠道细菌与内毒素移位是引起肠源性感染和失控性炎症反应的重要因素[14，15]。

乳酸属于糖酵解特异性的产物之一，其水平的变化能够直接反映组织及细胞无氧酵解的具体程度，从而更为直观地反映组织及细胞的氧代谢状态[16]。但对于危重症患者由于其存在一系列损害氧供或氧利用的相关因素，常表现为乳酸代谢紊乱，机体组织清除乳酸能力下降，出现血乳酸水平显著升高等异常症状[17]。已有研究表明，血乳酸水平与机体细胞水平能量代谢及各脏器功能状态之间具有一定的相关性，能够全面反映机体缺氧及各脏器衰竭的严重程度，故可作为监测危重症患者病情的重要指标[18]。

急性生理学及慢性健康状况评分系统-Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation-Ⅱ，APACHE-Ⅱ）是目前国内外临床应用最为广泛和权威的危重病病情评价系统，也是评定各类危重症患者病情严重程度，评价医疗措施效果及预测患者预后的较为科学、客观、可信的评价指标[19]。临床研究证实，由于危重症患者胃肠道功能衰竭大多为应激性损伤，从而与疾病严重程度之间密切相关，进而使APACHE-Ⅱ评分与胃肠道功能也具有一定的相关性，可作为指导患者营养时机选择的有效方法之一[20]。

本研究结果表明，患者发生胃潴留时平均腹内压为（17.42±0.41）mmHg。同一患者当其腹内压数值大于该数值时出现胃潴留，给予降腹内压处理，腹内压下降小于该数值时鼻饲通畅。与治疗前相比，两组患者治疗后腹内压、腹内高压发生率、血乳酸、内毒素、APACHE-Ⅱ评分均明显降低，差异均有统计学意义（P<0.05）。与对照组患者相比，研究组危重症患者治疗后腹内压、腹内高压发生率、血乳酸、内毒素、APACHE-Ⅱ评分、治疗后7 d胃潴留发生率，治疗后14 d腹胀和胃潴留发生率均明显降低，经统计学处理，差异均有统计学意义（P<0.05）。由此可见，腹内压监测能够反映患者胃肠道功能，并可作为危重症患者胃肠内营养的相关指标。同时，腹内压监测对于提高危重症患者肠内营养效果，降低不良事件发生，提高预后具有十分重要的意义。

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（收稿日期：2017-02-17）