甲状腺滤泡癌术后气管及纵隔转移1例

艾勇彪 李萌 王明华

[摘要] 甲状腺滤泡癌早期易发生血道转移，常见转移部位是骨和肺，发生气管及纵隔转移临床并不多见。本文报道1例甲状腺滤泡癌术后4年发生气管及纵隔转移的49岁男性患者，结合文献，分析该疾病临床特征、诊断与鉴别诊断、治疗方法及预后。

[关键词] 甲状腺滤泡癌；转移；气管；纵隔；预后

[中图分类号] R736.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0157-03

[Abstract] The early stage of follicular thyroid carcinoma is prone to hematogenous metastasis， the common sites of metastasis are lung and bone， the trachea and mediastina metastasis is exceptionally rare. This paper reports a 49-year-old male patient with trachea and mediastina metastasis 4 years after the operation of follicular thyroid carcinoma. The clinical features， diagnosis and differential diagnosis， treatment and prognosis are analyzed with reference to the literature.

[Key words] Follicular thyroid carcinoma； Metastasis； Trachea； Mediastina； Prognosis

甲狀腺滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）发病率较甲状腺乳头状癌低，部分患者因转移病灶而被确诊[1-2]，其发生气管及纵隔转移临床并不多见，目前对该疾病的诊断、治疗和预后的认知还不统一[3]。现湖北省十堰市太和医院（以下简称“我院”）接诊1例发生气管和纵隔转移的FTC患者，其转移发生在行甲状腺全切+中央区淋巴结清扫术后4年。现复习文献，对FTC发生气管和纵隔转移的临床特征、鉴别诊断、治疗及预后等进行讨论，旨在提高临床对FTC的认识，为个体化治疗提供参考。

1 病例资料

患者，男，49岁，4年前因“体检发现甲状腺肿物1 d”入我院。专科查体：颈软，气管居中，甲状腺Ⅰ度肿大，双侧甲状腺叶未触及肿物，颈部未触及肿大淋巴结，无声音嘶哑和饮水呛咳。甲状腺彩超示：右侧甲状腺叶多发结节，最大约1.0 mm×0.8 mm×0.5 mm，边界欠清，内见点状强回声（TI-RADS Ⅳc），左侧腺叶见1.1 mm×0.8 mm×0.6 mm低回声结节，边界尚清，未见点状强回声（TI-RADS Ⅳa），颈部未见肿大淋巴结。甲状腺功能正常。完善相关检查后于全麻插管下行“双侧甲状腺叶切除+术中快速病理检查”，病检示：右侧甲状腺叶多灶性微小乳头状癌，左侧考虑为滤泡性肿瘤趋向于恶性。遂与家属沟通后行双侧中央区淋巴结清扫术。术后常规病检：（右侧甲状腺叶）多灶性微小乳头状癌，右侧中央区淋巴结0/6枚阳性；（左侧甲状腺叶）滤泡癌，左侧中央区淋巴结0/8枚阳性。术后给予131I内放疗2次后行优甲乐内分泌抑制治疗并于我院门诊定期复查，最后一次复查时间为2017年5月18日，复查颈部彩超、胸部平片未见明显肿物，甲状腺功能提示亚临床甲亢，促甲状腺激素（TSH）<0.1 mU/L，甲状腺球蛋白（TG）0.14 μg/L。

2017年10月起患者渐觉呼吸急促未予重视，2017年11月14日患者突发咯血，急来我院查氧分压波动在75%～85%，给予吸氧、止血等对症处理。查胸部CT提示前上纵隔占位并气管受侵（图1①，封四）。气道三维重建：前上纵隔占位并气管受侵（图1②，封四）。ECT未见骨转移，颈部彩超、磁共振未见占位及明显肿大淋巴结，TSH<0.1 mU/L，TG 849 μg/L，考虑为甲状腺癌转移。启动多学科会诊，综合会诊意见后先于全麻下放置带粒子[碘（125I）密封0.8籽源10粒]支架（MTN-SKA-G-S-20/50-B-8/650 20 mm×50 mm，膜况：B）一枚并停服优甲乐。因患者第1次手术中存在两种甲状腺癌成分，因此选择同期行气管镜（图1③，封四）及胸腔镜病检。病检结果为甲状腺转移癌[广泛浸润性滤泡癌（噬酸细胞/透明细胞亚型）]。免疫组化染色示：PCK（+）、TG（部分+）、TTF-1（-）、Galectin-3（+）、CK（+）、CK20（-），Villin（-），RCC（+-），CD10（灶状+），PAX2（-），PAX8（-），PTH（-），VIM（-），HBME（-），CD34（-），CK8及CK18（+）、syn、Cga、Melan-a及Inhibrin（+）。术后血氧分压波动在95%～100%。我院病理科与甲乳外科沟通后加行肾脏增强MRI扫描未见肾脏占位性病变。植入后1个月复查甲状腺功能TSH>30 mU/L，给予131I内放疗，放疗后1周行诊断性全身显像提示肿瘤吸碘显像不明显。

预后：术后3个月患者呼吸、咳血情况较术后早期加重并发生1次大咯血，复查胸部CT扫描显示纵隔病灶较前稍增大，TG高于术前，建议患者行靶向治疗及待病情稳定后行外放疗和131I内放疗，患者拒绝进一步治疗，指导院外口服优甲乐抑制治疗。

2 讨论

2.1 发病率与临床表现

FTC是分化型甲状腺癌中的一种，具有发病率低、肿瘤小并生长缓慢的特点，多见于20～60岁的人群，通常因体检、彩超发现甲状腺肿物而行病检确诊，部分患者因转移灶而被确诊[1-3]。FTC易发生血道转移，转移率可高达10%～30%，50岁以上的患者为转移高危人群，常见的转移部位为骨和肺部，转移到气管及纵隔极为少见[4-5]。颈胸部解剖关系紧密，存在复杂的血管交通，这可能是滤泡癌发生转移种植于气管和纵隔的原因之一。气管及纵隔转移的患者早期以刺激性咳嗽多见，随着病情的进展出现呼吸急促、呼吸困难及咯血。有研究认为患者发生咯血后可能导致并加重肿瘤细胞在呼吸系统的进一步种植和扩散[6]。

2.2 诊断与鉴别诊断

FTC主要需与滤泡性腺瘤相鉴别，两者在大体标本上常为单发圆形或椭圆形、有包膜的结节，边界多清楚，肿块切面呈白色、灰褐色[1-2，4-5]。FTC可分为微小浸润型和广泛浸润型，目前尚不明确微小浸润型与广泛浸润型之间的关系，有学者认为后者可能是前者进一步恶化的结果[1-4，7]。在组织病理学上存在血管浸润、包膜癌累及或甲状腺外转移三者之一即可诊断FTC[5，7]，但有时因未见确切的癌浸润或因取材不足而导致漏诊。因此要求临床医师对病灶要完整切除后再送病检，病理医师在难以鉴别时需多点、甚至完整取材并对确诊的滤泡癌进一步进行病理分型，这样有利于治疗方案的制定及预后的预测。针对FTC上述病理诊断的特点，目前不推荐对滤泡型肿瘤行术中快速病检及细针穿刺活检[5，7-9]。在分子标志物上，TG、甲状腺转录因子1（TTF-1）、转铁蛋白受体（TFRC/CD71）、p27蛋白、雌激素受体等具有一定的鉴别诊断意义[3-5，7，10-11]。甲状腺来源的肿瘤细胞大多TG、TTF-1的表达为强阳性，但在少数分化差或肉瘤樣分化的甲状腺癌中这两种蛋白的表达有时可为阴性[10，12]。对呈阴性的患者在诊断为FTC时需谨慎，应排除FTC样肾细胞癌可能，因为FTC样肾细胞癌的细胞形态学特征与FTC非常相似，且滤泡样结构和胶样物质极易出现误诊，因此需影像学扫描排除肾脏存在占位性病变的可能[12-13]。

2.3 治疗及预后

对于确诊为FTC的患者需要行全身检查以判断是单发病灶还是多发病灶。对于孤立、可手术的转移病灶建议在手术切除的基础上加行内放疗及外放疗，这样可延长患者的生存期。对多发转移灶的患者采用131I治疗为首选治疗方案，但部分FTC患者存在肿瘤细胞吸碘率低导致治疗效果差的情况[14-16]。早期研究报道，在转移灶局部植入125I可取得良好的治疗效果[17]。本例患者先行125I气管支架植入以改善呼吸道压迫情况并起到局部放疗的效果，再行131I全身内放疗，这可以避免因放射性碘治疗造成呼吸道水肿进一步加重呼吸困难。非常不幸的是本例患者转移灶对放射性碘摄取率非常低。植入3个月后患者临床症状再次加重，影像学提示肿物增大，TG较术前高，考虑患者为难治性分化型甲状腺癌。目前研究认为这类患者伴有基因突变，最多见的为BRAF V600E基因，突变导致碘转运及相关代谢基因表达均降低，造成对放射性碘治疗不敏感[18-19]。此类患者预后极差，通常采用姑息治疗和对症处理，以提高生活质量[15-16，18-19]。随着对FTC研究的深入，分子靶向药物目前已投入临床，研究认为这可能提高患者的生存率，但目前缺乏足够临床支撑数据[20-22]。

FTC患者一旦发生转移多数为晚期且多为多发转移灶，通过分析发现远处转移是导致患者死亡的主要原因[7，14]，其中广泛浸润型FTC发生转移的死亡率是微小浸润型FTC的3倍，故多数学者认为广泛浸润型FTC预后与甲状腺未分化癌相似[5，7，14]。因此目前对FTC多发转移灶和广泛浸润型FTC的治疗仍是临床上面临的难题。

综上所述，FTC易发生血道转移，常规组织病理为其诊断的金标准，对确诊病例需进行进一步的病理分型，这样有利于治疗方案的制订和预后的判断。在考虑或诊断为FTC转移时需行全身影像学检查以明确其为孤立转移灶还是多发转移灶并对患者进行综合的评估，制订个体化的治疗方案，有利于提高患者的生活质量及生存时间。

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（收稿日期：2018-04-04 本文編辑：苏 畅）