广东地区维持性血液透析患者高胆固醇血症的危险因素分析

徐缘钊 祁爱蓉 杨俊 韩晓苇 罗登贵

[摘要] 目的 探讨广东地区维持性血液透析（MHD）患者高胆固醇血症的危险因素。 方法 选取2017年7～9月广东地区中山大学附属第六医院、深圳市中医院、东莞市东华医院、东莞市人民医院、惠州市中心人民医院、深圳市福田区第二人民医院、顺德市第一人民医院、肇庆市第一人民医院、深圳市宝安中心医院、广州中西医结合医院10家中医院收治的MHD患者共1193例，分析导致MHD患者高胆固醇血症的危险因素。 结果 1193例患者中，非高胆固醇血症患者795例，高胆固醇血症患者398例。与非高胆固醇血症患者比较，高胆固醇血症患者年龄较大、血小板、血红蛋白、白细胞、血钙、血尿酸、总蛋白、白蛋白、三酰甘油、超敏C反应蛋白、血β2微球蛋白水平均较高，e%、血肌酐、透后血氮尿素、前蛋白均较低，有做血滤的次数较少、α、β受体拮抗剂使用较少、钙剂使用较多、内瘘栓塞发生较少，差异有统计学意义（P < 0.05）；性别、年龄、普通肝素的使用、血尿酸是MHD患者发生高胆固醇血症的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 广东地区MHD患者高胆固醇血症的发生与性别、年龄、普通肝素使用、血尿酸等因素相关。

[关键词] 维持性血液透析；高胆固醇血症；危险因素；广东地区

[中图分类号] R54；R692.5 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）10（c）-0044-04

[Abstract] Objective To investigate the risk factors of hypercholesterolemia in maintenance hemodialysis （MHD） patients in Guangdong area. Methods From July to September 2017， a total of 1193 MHD patients admitted to 10 hospitals of the Sixth Affiliated Hospitals， Shenzhen Chinese Traditional Medical Hospital， Shenzhen Chinese Traditional Medical Hospital， Dongguan Donghua Hospital， the People′s Hospital of Dongguan City， the Center People′s Hospital of Huizhou City， the Second People′s Hospital of Futian District in Shenzhen， the First People′s Hospital of Shunde， the First People′s Hospital of Zhaoqing City， the Baoan Center Hospital of Shenzhen City， and Guangzhou Hospital of Integrated Traditional and Western Medicine were selected， the risk factors for high cholesterol in MHD patients were analyzed. Results Among the 1193 patients， there were 795 non-hypercholesterolemia patients and 398 hypercholesterolemia patients. Compared with patients with non-hypercholesterolemia， patients with hypercholesterolemia were older， and the levels of platelets， hemoglobin， white blood cells， blood calcium， blood uric acid， total protein， albumin， triglyceride， hypersensitive C-reactive protein， blood β2 microglobulin were higher， e%， serum uric acid， post transdermal blood urea nitrogen， and pre-protein were lower， and had fewer hemofiltrations， fewer useage of alpha and beta receptor antagonists and calcium agent， and less internal embolization （P < 0.05）. Gender， age， use of unfractionated heparin， blood uric acid were the independent risk factor for hypercholesterolemia in patients with MHD（P < 0.05）. Conclusion The occurrence of hypercholesterolemia in MHD patients in Guangdong area is related to gender， age， usage of heparin and blood uric acid.

[Key words] Maintenance hemodialysis； Hypercholesterolemia； Risk factors； Guangdong area

心腦血管并发症是引起维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者死亡的重要原因，而心脑血管不良事件的发生与脂质代谢紊乱密切相关[1-2]。MHD患者存在一定程度的脂质代谢异常，原因可能在于透析时间长、肝素钠的使用、透析膜生物相容性差等多种相关因素致透析患者体内脂蛋白脂肪酶活性减弱、脂肪代谢受到影响[3-4]。本研究探讨广东地区MHD患者高胆固醇血症的危险因素，为临床预防提供方向。现报道如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2017年7～9月广东地区中山大学附属第六医院、深圳市中医院、东莞东华医院、东莞市人民医院、惠州市中心人民医院、深圳市福田区第二人民医院、顺德第一人民医院、肇庆市第一人民医院、深圳宝安中心医院、广州中西医结合医院收治的MHD患者1193例。排除标准：①年龄<18岁；②透析龄<3个月；③肿瘤患者；④临床资料不齐全。

1.2 研究方法

收集患者一般资料，包括年龄、性别、透析龄、身高、干体重，并记录MHD患者超滤量（每月前3次透析，取平均值）、透析前平均动脉压（每月前3次透析，取平均值）、尿素清除指数（Kt/V值）、透析所用通路、抗凝剂、是否使用血液透析滤过（HDF）或血液灌流（HP）、药物使用情况，包括降压药物、CKD-MBD相关药物及贫血相关药物，及合并症、透析前检测患者血常规、生化、肝肾功能、血脂、iPTH等指标，记录患者近3个月来发生的并发症，包括通路相关并发症、心脑血管事件、肺炎。根据收集的10家医院患者的血清总胆固醇（TC）数据，进行三分位，判定高胆固醇血症标准：TC≥4.36 mmol/L。

1.3 观察指标

观察和比较不同年龄、性别、透析龄、身高、体重、普通肝素使用、血尿酸、血压患者的TC水平，找出影响TC水平高低的危险因素。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，符合正态分布计量资料的均数用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；不符合正态分布的改用中位数或四分位数间距表示，两组间比较采用非参数检验（秩和检验）。计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验。危险因素的分析采用Logistic模型。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 概况

本研究共纳入患者1193例，其中男705例，女488例。TC水平为（3.94±1.80）mmol/L。根據收集的10家医院患者的TC数据，进行三分位，定义各组胆固醇血症分组标准：胆固醇血症A组0.60～3.44 mmol/L，胆固醇血症B组3.45～4.35 mmol/L，胆固醇血症C组4.36～7.91 mmol/L。将胆固醇血症A组、B组定义为非高胆固醇血症组，将胆固醇血症C组定义为高胆固醇血症组。

2.2 三组患者一般资料、药物使用、治疗方法及并发症的比较

三组患者性别、体重指数（BMI）、透析龄、平均动脉压、超滤量、干体重、Kt/V、透析血管通路、是否使用HP治疗差异无统计学意义（P > 0.05）；三组患者年龄、是否使用HDF治疗差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

与A组比较，B、C组患者性别、BMI、透析龄、平均血压、超滤量、干体重、Kt/V、透析血管通路差异无统计学意义（P > 0.05）；年龄、是否使用HDF、HP治疗差异有统计学意义（P < 0.05）。在药物使用方面，三组采用钙拮抗剂、肾素-血管紧张素系统（RAS）拮抗剂、司维拉姆、碳酸镧、骨化三醇及铁剂治疗的患者占比比较，差异无统计学意义（P > 0.05）；使用α受体阻滞剂、β受体阻滞剂、钙剂、西纳卡塞治疗的患者占比比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.3 高尿酸血症发生的危险因素分析

对高胆固醇血症组与非高胆固醇血症组患者进行Logistic分析。校正年龄、性别、普通肝素的使用、糖尿病、平均动脉压、血红蛋白、血尿酸、血白蛋白等指标后，发现性别、年龄、普通肝素的使用、血尿酸是MHD患者发生高胆固醇血症的独立危险因素（P < 0.05）。见表2。

3 讨论

血液透析技术发展迅速，但仍会引起多种并发症，甚至导致患者死亡，严重影响透析效果和患者生活质量[5-6]。心脑血管疾病是MHD患者的主要并发症，约50%的MHD患者死于心脑血管疾病，早期诊断并预防心脑血管疾病对延长MHD患者的生存期，提高其生活质量具有重要意义[7-9]。临床上对心脑血管疾病的预防大多是针对高血压和高胆固醇血症等危险因素。MHD患者血脂异常表现为TC略有增加，此种脂质代谢紊乱势必会加重动脉粥样硬化，并导致患者心脑血管发病率及死亡率升高[9-12]。本研究共纳入广东地区规律血液透析患者1193例，TC水平为（3.94±1.80）mmol/L。本研究发现，年龄是MHD患者高胆固醇血症的危险因素，与指南的报道[13]一致，TC水平随年龄而上升。同时，性别是广东地区MHD患者高胆固醇血症的危险因素，且多发于男性，这可能与男性不合理的饮食结构、不良嗜好等有关。指南报道[14]，中青年女性TC水平低于男性，但女性绝经后TC水平较同龄男性高。此外，本研究发现高尿酸血症是高胆固醇血症的危险因素，可能是受MHD患者饮食结构的影响，也可能是高尿酸血症影响葡萄糖氧化和利用，并在周围组织中阻碍胰岛素结合受体，致使结合受体数目减少且活性减弱，导致胰岛素抵抗，积聚胆固醇，胆固醇水平增高。亦有研究指出[15]，人体内尿酸水平的升高可导致脂蛋白脂酶活性降低，加重血脂代谢紊乱，提示血尿酸可影响脂质代谢[16]。控制MHD患者尿酸水平可能对控制血脂代谢紊乱有益。肝素钠是MHD最常用的抗凝剂，其抗凝作用强、经济实惠，但不良反应明显，如严重的出血、血小板减少、骨质疏松、脂质代谢紊乱等；低分子肝素钠是从普通肝素分离得到的一些组分或裂解后产生的片断，其不良反应较小，尤其对血脂、钙磷代谢的影响可能优于肝钠素。本研究发现，肝素钠是影响高胆固醇血症的因素之一。长期使用肝素钠可消耗脂蛋白酯酶，加重脂质代谢障碍[17-18]。肝素钠刺激内皮细胞脂蛋白酯酶的释放，增加脂蛋白的合成，肝素钠能封闭脂蛋白结合受体，减少脂蛋白代谢，导致载脂蛋白产生增加和胆固醇代谢减少；肝素钠还增加肝脏对脂蛋白酯酶的清除。部分MHD患者需要长期反复的给予肝素，使内皮细胞的脂蛋白酯酶耗竭，引起血脂代谢紊乱。低分子肝素可以改善MHD患者的血脂异常，其机制可能为低分子肝素较肝素钠对脂蛋白酯酶活性的激发作用相对较弱，而体内脂蛋白酯酶储备的消耗较少，从而长期改善血浆脂溶活性[19-20]。目前，MHD患者脂质代谢异常的确切机制尚未有定论。为更好地延长MHD患者生命，提高其生活质量，需进一步开展更多设计合理的长期临床研究，同时加强对脂质代谢等方面的基础研究以明确其机制。

本研究存在一些不足之处。本研究为横断面研究，无法避免患者前期使用的药物对本研究结果的影响；虽然进行了多因素校正以增加分析的准确性及可靠性，但是其结果仅能提示可能性及相关性。为进一步探讨其相关性，尚需实施长期随访及必要的前瞻性研究。

综上所述，本研究发现，广东地区10家医院的MHD患者TC水平为（3.94±1.80）mmol/L。广东地区MHD患者高胆固醇血症的发生与性别、年龄、普通肝素使用、血尿酸等因素相关。高胆固醇血症是MHD患者并发心脑血管疾病的危险因素，临床需引起重视，并针对上述危险因素进行对症干预。

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（收稿日期：2018-03-21 本文编辑：任 念）