抑郁症量化治疗的研究进展

许旺旺 楼忠泽 侯言彬 王勇冲 季蕴辛 阮列敏

据WHO估计，全球有3.5亿人患有抑郁症[1]。2010年，精神疾病是全世界因伤残导致健康寿命损失年（YLD）的主要组成部分，占全世界YLD的22.9%；而抑郁症占精神疾病所致YLD的42.5%，居于首位[2]。有研究预测到2020年，抑郁症将成为第二大疾病负担源[3]。近期研究表明，目前我国抑郁症导致的经济损失直接成本约为141亿元，间接成本约为481亿元[4]。可见，及时识别、早期治疗可以减少间接成本，减轻患者及家属的痛苦。目前常用的临床经验策略在治疗剂量、治疗时间、随访时间等方面存在缺陷[5]。美国抑郁症的序贯治疗研究采用常规评定症状及不良反应的量表评估患者情况，并根据评估结果调整药物剂量，以确保药物足量足疗程[6]。《精神障碍诊断与统计手册（第5版）》指出，提高精神疾病评估水平是重要的工作目标[7]。此外，研究表明基于评估的治疗能提高抑郁症或其他慢性疾病的疗效[6，8-9]。因此，笔者就抑郁症量化治疗的基本概念、国内外研究现状、评估工具、发展方向等作一综述。

1 量化治疗的基本概念

量化治疗是指在抑郁症治疗中，应用测量工具定期、有针对性地对症状、不良反应及药物使用等进行持续自评或他评。量化治疗有助于监测病程及治疗效果，以精确地指导医生制定并调整治疗计划，提高患者缓解率，减少复发率。抑郁症也可能与慢性疾病或其他精神疾病共存，抗抑郁治疗的适宜性更多取决于逐案评估[10]。抑郁症治疗指南提倡在随访期间使用测量工具，但调查结果表明抑郁症结果测量工具在实践中很少被持续性使用[11]。目前量化治疗在高血压、糖尿病等慢性疾病的治疗与管理过程中得到普遍应用，并取得了令人满意的疗效[12]。

2 国内外相关研究

抑郁症诊疗效果与目标尚存一定的差距。随着精准医学模式的兴起，量化治疗在抑郁症诊治中的应用越来越受到重视。近几十年来，量化治疗的实用性和有效性在许多临床研究中得到验证。

2.1 国内相关研究 Guo等[13]对中国抑郁症量化治疗的有效性进行随机对照研究，结果发现量化治疗的抑郁症患者治疗有效性明显高于常规治疗，且不增加不良反应发生率及脱落率，从而验证了量化治疗在临床实践中的有效性及可行性，同时证实在临床治疗的早期阶段，更多的治疗调整与足够的药物剂量对于改善症状很重要；但也存在一定的局限性，如研究对象为单中心专科医院患者，对照组、实验组无一致的访视时间，将抗抑郁药剂量转化为阿米替林的当量并不精确等。赵世苗等[14]设计随机对照研究，纳入120例首发抑郁症患者并应用9项患者健康问卷（PHQ-9）进行评估，接受量化治疗的患者在中长期疗效、社会功能及复发方面均优于对照组；但本研究的局限性在于样本量偏少，且不清楚量化治疗管理模式对不同类型的抑郁症是否有效。

2.2 国外相关研究 抑郁症的量化治疗最早在德克萨斯州药物治疗算法项目研究中使用，在1年的治疗过程中，使用简单可靠的工具对患者的症状、不良反应、安全性进行评估，及时调整用药剂量或治疗计划，提高医疗质量，改善患者预后[15]；但该研究局限性在于非随机分组。德国算法项目研究也证实量化治疗模式可以优化治疗方案，疗效、治疗费用和住院时间的成本-效益均优于常规治疗[16-17]；但该研究局限性在于未进行盲法评估，未评估成本-效益分析中的间接成本。实验组与对照组的退出率不相等，会使结果的解释变得复杂[16-18]。美国抑郁症的序贯治疗研究是目前关于重度抑郁症的大型前瞻性临床研究，在治疗的4个阶段过程中持续评估患者的症状、耐受性、有效性等，根据评估结果及时调整治疗方案，最终有70%的患者实现临床痊愈；研究结果认为较高的临床痊愈率与基于评估的量化治疗联系紧密，但该研究局限性在于两个方面：（1）第一阶段使用单一抗抑郁药（西酞普兰）、缺乏安慰剂对照组，（2）未能明确推广到其他药物及非特定的治疗效果对实验结果的影响[6]。

3 量化治疗的评估工具

量化治疗结局与评估质量、评估连续性等密切相关。在量化治疗过程中，不仅需要评估患者病情，还要评估患者的变化，因此量表的选择十分重要。量表评估的内容应包括以下4个因素：抑郁症状严重程度、药物的耐受性、治疗的依从性、治疗的安全性，通过以上因素的评估结果，快速调整剂量，确保足量治疗，避免不必要的治疗拖延。

量表评估分为他评量表和自评量表，他评量表通常由精神科医师测评，相对规范，更能准确直观地判断患者病情程度；但是评估结果易受评定者偏见的影响，评估内容较多、花费时间较长。对于文化程度较低的患者，更适用于他评量表。基于以上特点，他评量表多用于临床试验。自评量表具有内容简短、花费时间较少的优点，它能更好地反映患者的真实感受，并不断评估病情变化。因此，自评量表多用于临床治疗评估。

在临床试验及治疗过程中，研究者主要用汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评估抑郁症严重程度。HAMD是目前临床使用最广泛的他评量表，被认为是评估抑郁症的标准量表[13,19]。PHQ-9是一种自评量表，较HAMD更简单方便，具有良好的灵敏度和特异度[20]。贝克抑郁问卷（BDI）是一种灵敏度较好的自评量表[21]。16项抑郁症状快速检查量表（QIDS）[22]分为他评（QIDS-C）和自评（QIDS-SR）两个版本。自评抑郁量表（SDS）是门诊自我筛查的常用工具，信效度良好，应用较广。临床上评估药物耐受性的常用量表包括病人评定副作用清单（PRISE）[23]，不良反应的频率、强度和负担的自我评定测量（FIBSER）[24]等。与其他不良反应评估量表比较，FIBSER简洁方便，可用于评估任何治疗试验的不良反应。简短的药物调查表（BMQ）可用于依从性的评估，帮助医生及时了解依从性差的原因，并有助于提高依从性[25]。药物依从性评定量表（MARS）是一种快速、非侵入性的药物依从性测量方法，能提供患者服药依从性情况的可靠信息[26]。患者依从性问卷（PAQ）也是一种简单易行的依从性评估量表[10]。临床上用于评估治疗安全性的常用测量工具包括简明健康风险跟踪表（CHRT）[27]、简明相关症状追踪量表（CAST）[25]、自杀意念修正量表（MSSI）[28]等，它们是评估患者自杀意念及行为的有效工具。自杀意念量表（SII）是一种完善的自我报告测量方法，可用于评估自杀行为相关的积极和消极思想的频率[29]。

4 电子化量化治疗

量化治疗的实施过程受就诊时间、交通条件、患者文化程度等诸多因素的影响，而量化评估的规律性、持续性会影响疗效；为了保障量化评估的连续性，电子化精神卫生服务尤为重要。如使用计算机决策化支持系统、基于网络的电子邮件、交互式语音应答系统、手持式或平板电脑触屏等电子技术，提高患者依从性，及时改变并实施治疗策略[30]。在量化治疗过程中，电子健康记录很重要。患者通过电子健康记录输入自我报告数据并供临床医生审查，从而方便医生跟踪患者的治疗进度。此外，电子健康记录可以作为患者登记，使得临床医生很容易地识别出患有某种疾病的所有患者；通过跟踪群体趋势，临床医生可以监测患者的集体基线特征及反应率。

量化治疗的实施，改变了精神科既往粗放的经验式治疗模式。以测量和评估为基础的治疗模式更加系统化，为缩小研究与实践成果间的差距提供了一个契机。量化治疗有助于将精神疾病治疗策略推向基于循证的现代医学主流，也有助于抑郁症患者的临床缓解和康复。