PET-CT将肺结核误诊为周围型肺癌19例临床分析

张晓凯,王启文,王 哲,赵 晖,邹勤光,贾春祎,王 宝,王 雷,张立新

(吉林省肿瘤医院 胸外二科,吉林 长春130012)

正电子体层与计算机断层(PET-CT)融合显像已越来越多地用于肺部良恶性病变的鉴别[1-3]；但 PET-CT 在鉴别肺部病变良恶性方面存在一定的假阳性和假阴性， PET-CT 对于肺良恶性病变诊断出现假阳性主要原因是肺部炎性及肉芽肿性病变，如肺结核、肺曲霉菌球、肺结节病、肺组织胞浆菌病等，而肺结核病是最常见的误诊原因[4]。本文回顾分析我科2014年6月- 2017年12月间PET-CT将肺结核球误诊为周围型肺癌19例，现报告如下。

1 临床资料

收集我科2014年6月-2017年12月收治的经PET-CT检查为肿瘤高代谢(SUV>2.5)肺周围型孤立病灶(病灶直径≥1 cm)患者的临床资料，共 226 例，其中男 102例，女 124例，年龄 43-76 岁，中位年龄 52.4 岁;病灶位置： 左肺上叶69例，左肺下叶22例，右肺上叶88例，右肺中叶29例，右肺下叶18例。病灶大小：1 cm≤病灶<3 cm 127例， 3 cm≤病灶<5 cm 81例，病灶≥5 cm 18例。同时伴有肺门，或肺门及纵隔淋巴结呈摄取高代谢107例，另119例肺门，或肺门及纵隔淋巴结无代谢。

2 结果

所有患者均行手术治疗，其中术后病理证实为恶性201例，肺结核19例，其他良性疾病6例，PET-CT的假阳性率为11%(25/226)，术后病理为肺结核19例病人中男性11例，女性8例，年龄 43-69 岁，中位年龄 49.8岁;。病灶位置： 左肺上叶6例，左肺下叶1例，右肺上叶9例，右肺中叶2例，右肺下叶1例。病灶大小：1 cm≤病灶<3 cm 13例，3 cm≤病灶<5 cm 5例，病灶≥5 cm 1例。同时伴有肺门，或肺门及纵隔淋巴结呈摄取高代谢12例，另7例肺门，或肺门及纵隔淋巴结无代谢，19例病人中既往史患有糖尿病11例。

3 讨论

肺癌是中国发病率最高的肿瘤，也是癌症死因之首[5]，全球结核病的发病呈缓慢下降的趋势，发病率的年递降率为1.5%。中国的发病率占第2位，约11%[6]。 肺结核与肺癌在CT 检查中征象往往容易相互混淆,PET-CT 是近年来诊断肺部肿物的新型方法 ，尤其是在鉴别良恶性及淋巴结转移方面有着极其重要的价值。PET-CT是功能影像学与解剖影像学相结合的新型影像学仪器，PET-CT鉴别肺部病灶良、恶性临床上最常用的半定量分析方法,即根据标准摄取值(SUV)来描述和比较组织的FDG摄取程度，SUV是FDG 体内分布均衡时放射能浓度为1时病灶的放射能显示指标。即单位体重FDG 摄入量与注射量的比值。肿瘤恶性程度越高，倍增时间越短，SUV值越高，通常认为SUV在2.5-3.0 以上为恶性肿瘤，如果SUV>2.5、病灶周边清楚、边缘呈分叶状者一般为恶性肿瘤的表现[7]，但是，在临床工作中，PET-CT 术前诊断肿物性质会存在与术后病理诊断不一致的情况，本文226例患者中，假阳性率为11%(25/226)，与国内学者[8]报道 PET- CT 判断肿物性质的假阳性率为10%一致。假阳性主要发生在良性病变诸如炎性肉芽肿、肺结核等。葡萄糖转运蛋白(Glut)是介导细胞葡萄糖摄取的主要载体[9]，研究显示，Glut大都在巨噬细胞、粒细胞等炎症反应细胞膜及细胞核表达，这些炎症反应细胞代谢旺盛，对葡萄糖需求增高，因而表达 Glut增多，转移葡萄糖效率增加，从而摄取更多18F-FDG，是部分肺结核等肺部良性病变 PET 显影的主要依据[10，11]。一部分肺结核病灶的 PET-CT影像表现：不论影像学还是18F-FDG 的平均摄取值，都与肺癌难以鉴别。但有研究表明，肺结核的18F-FDG摄取情况也存在较大差异，处于活动期肺结核多表现为高摄取(SUV>2.5)，而陈旧性肺结核或治疗后的肺结核病灶则表现为无明显摄取或轻中度摄取[10]，中国北方冬季寒冷干燥，是慢性呼吸道感染与结核病高发地区，更容易引起纵隔和肺门淋巴结炎症反应性增生，导致18F-FDG摄取增高，常与肺癌的淋巴结转移难以鉴别，本研究共19 例术前 PET-CT 考虑恶性肿物 ,术后病理提示肺结核，病灶在3 cm以内的13例，占 68.4%(13/19)，病灶≥5 cm的仅1例，病灶越大，恶性可能性就越大，与文献[12]报道一致，同时有12例病人伴有肺门，纵隔淋巴结呈高代谢，占 63.2%(12/19)。传统研究报道认为肺结核好发于两肺上叶尖后段及下叶背段[13，14]，在19例肺结核病人中，16 例位于两肺上叶尖后段及下叶背段，占 84.2%(16/19)，其余分布其他各段，与文献报道研究结果一致，说明肺结核好发部位有特征性，有研究显示肺癌也好发于两肺上叶[15]，与本研究肺癌病例多数位于上叶结论一致。19例肺结核病人中有11例病人同时患有糖尿病，目前研究，糖尿病患者因其糖及其他营养代谢紊乱，导致营养不良。当体内血糖升高时，形成的酸性环境破坏了组织抵抗力，导致免疫功能下降，以及病人营养较差，体质弱，均造成了利于结核菌的繁殖与生长的内环境。在糖尿病患者中还常常伴有维生素A的缺乏，维生素A为视黄酸类物质，对炎症、免疫功能和结构细胞的功能均有一定的调节作用，对肺脏的生长发育以及成熟后整个肺脏稳态的维持具有重要作用，近年来研究资料显示缺乏维生素A可降低呼吸道抵抗力，亦是糖尿病者易患肺结核的一个重要因素[16]。糖尿病患者，在行PET-CT检查，注射18F-FDG显示剂之前需要将空腹血糖控制在≤150 mg/dL的范围内。才能保证PET-CT显像质量，做出正确影像学诊断。如果糖尿病患者在检查当天的时候，血糖无法控制在要求的范围内，则需控制血糖后再行PET-CT检查。

薄层螺旋胸部 CT 不仅能清晰地显示肺内结节的细微结构，对于结节边缘轮廓和病灶内钙化、小空洞及脂肪成分的显示明显优于常规CT 扫描。 在实际工作中建议行常规 PET/CT 扫描之后，再行胸部薄层 CT 扫描，能够发现结节形态的细微差别，从而容易更好诊断及鉴别诊断[17]。

综上所述，行PET-CT检查，肺部病灶显示为高摄取(SUV>2.5)，通常被诊断为恶性，但肺结核与肺癌在形态学表现和葡萄糖摄取均难以鉴别，一定要结合病史及影像学特点综合分析，当病灶中央出现摄取分布稀疏区，以及病灶周围有小卫星灶时，同时结合薄层螺旋胸部 CT检查对诊断有帮助，但确诊仍需依靠组织病理学诊断。