老年人不同手术部位静吸复合麻醉应用进展

贾丽娜，郝明月，范莹莹，石洪岩，金烨鑫，杨桐伟

(吉林大学第二医院 麻醉科，吉林 长春130041)

我国老年人口数量庞大，人口老龄化发展迅速，随着医疗保健条件改善，人均寿命延长，需要手术治疗的老年患者数量也越来越多[1]。老年人常伴有多种重要器官功能减退，加之合并多种疾病，其药效和药代动力学产生改变，对中枢性抑制药物的敏感性增加[2,3]，加上手术剌激，使得老年人围术期的血流动力学产生较大波动。因此对老年患者实施麻醉时，可能导致其在麻醉诱导时及术中、术后出现各种不良反应，严重影响老年患者的身心健康，甚至危及生命安全，加大了手术风险。如何降低麻醉及手术过程中的应激反应及其引起的血流动力学波动，减少甚至避免麻醉及术后并发症的产生，是临床上选择麻醉方式和评估麻醉质量的重要依据之一[4]。

高龄患者的麻醉除了要达到一定的麻醉深度，选择起效快、作用时间短、消除快、代谢不依赖于肝肾功能的药物，以保证术中循环系统稳定外，还需使术后苏醒迅速，无严重不良反应，这对麻醉药物的选择增加了困难。吸入麻醉药主要经过呼吸道排出体外，与静脉麻药相比有术中给药方便且药量容易控制，单一药物便可以起到镇静、镇痛以及遗忘作用，可以有效预防术中知晓的发生，麻醉时血流动力学稳定，可以产生一定程度的肌松作用的优点[5]。但因为其也有很多副作用，所以使得其单独应用受到一定的限制。丙泊酚作为一种起效快，代谢迅速的静脉麻醉药应用时具有术后苏醒快，安全性高的特点[6]。瑞芬太尼是一种新合成的阿片类药物，属于短效镇痛药，具有较强的镇痛作用[7,8]，两种药物都有半衰期短、术中调整方便、术后苏醒迅速舒适等优点[9,10]，联合应用能够降低机体的应激反应，减轻手术对机体损伤，达到最佳效应[11]。静吸复合麻醉联合吸入麻药与静脉麻药使用可使每种药物用量减少，取长补短，降低药物的副作用，发挥各自的特点，具有麻醉过程平稳、术后易恢复、无刺激等优点，因此在老年人麻醉中比较常用[12]。目前老年人全麻下常做的手术主要集中在胸部，腹部和骨科手术，现将老年人静吸复合麻醉在不同手术部位应用的研究进展综述如下。

1 胸部手术的麻醉

近年来老年人肺部疾病的发病率日益增多，术后认知功能障碍(POCD)发生率也较高。王延国为了研究老年肺癌患者应用静吸复合麻醉之后对术后早期认知功能的影响，选取80名老年(65-75岁)拟行肺癌根治术的患者，随机均分为全凭静脉麻醉组与静吸复合麻醉组，对患者术前术后不同时间的简易智能精神状态进行评分(MMSE)并测定术后S100β蛋白的血浆水平，最后通过对结果的统计学分析，发现二者都可以影响老年人全麻术后的早期认知功能，但静吸复合麻醉术后认知功能障碍的发生率较低，恢复更快[13]。这一点在陶刚[14]的实验中也得到了证实。

老年食管癌患者在术中心衰、心肌缺血的发生率呈上升趋势，同时伴有肝、肾等重要器官损伤，药物清除也下降，常出现苏醒时间延长等症状。刘伟等人选择30例老年患者(60-75岁)，行择期食管癌根治术，分别进行全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉，并于手术前1天、术后第3天和第7天测定MMSE，并分别于麻醉前、术毕和术后第3天检测血清S100β和血清神经元特异性烯醇化酶(NSE)的含量，术后血清S100β蛋白水平与认知功能障碍的发生密切相关。经过同全凭静脉麻醉的对比发现静吸复合麻醉没有造成老年患者严重的认知功能障碍，也没有使POCD的发生率增加，使老年人的麻醉有了较为理想的选择[15,16]。

陈元良等人为了探讨静吸复合麻醉对老年食管癌根治术后血流动力学水平的影响，对36例择期行食管癌根治术的高龄患者采用静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉进行对比分析，结果发现两组在切皮时与手术结束时，血压、心率、平均动脉压等血流动力学水平均显著低于麻醉前，说明两组麻醉方式均可有效抑制气管插管及手术操作时引起的交感神经兴奋，保证手术的顺利，而且发现采用静吸复合麻醉患者术后的清醒更迅速[17]，并且术后的镇痛效果显著优于全凭静脉麻醉[18]。

2 腹部手术的麻醉

老年人由于身体机能的退化，随着年龄的增长消化系统疾病的发生率也呈增高的趋势，需要手术治疗的患者日益增多，由于腹腔镜手术具有创伤小，操作精细，术后恢复快的优点，患者多选用此种手术方式。老年病人腹腔镜手术期间同样也会出现暂时性的术后认知功能改变，甚至POCD，它是高龄患者术后常见的麻醉并发症。

吕治全等选取了80 例行胆囊切除术患者，随机分为靶控静脉麻醉组及静吸复合麻醉组，观察并比较两组手术前后认知功能。结果两组患者苏醒时间、拔管时间和两组术前24 h、拔管后12 h的简易智能量表(MMSE)评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。但静吸复合麻醉组患者自主呼吸恢复时间、定向力恢复时间均短于靶控静脉麻醉组(P<0.05)，且拔管后1 h和3 h的MMSE评分高于靶控静脉麻醉组(P<0.05)。研究结果表明静吸复合麻醉比靶控静脉麻醉患者术后苏醒速快，苏醒质量高，且对老年人的认知功能影响更小，可减少高龄患者术后苏醒延迟和认知功能障碍的发生，更适合老年人腹腔镜手术[19]。这一结论与李雪[20]的实验相同。但是王龙超在对行腹腔镜胆囊切除的老年患者(61-80岁)40例进行研究时发现与全凭静脉麻醉相比静吸复合组可降低老年患者的POCD的发生率，但并没有统计学意义[21]。

李文英选取年龄60-75岁的老年胃癌根治术患者进行研究得到不同的结果，她发现静吸复合麻醉组的各项苏醒指标都晚于全凭静脉麻醉组，而且在术后超短期3 h、6 h的简易智能量表评分降低，术后72 h比术前仍低，虽然全凭静脉组也出现术后评分降低,但程度小于静吸复合组,并且在术后72 h不再出现降低，说明全凭静脉麻醉比静吸复合麻醉的影响小，术后认知功能恢复的早。这可能跟七氟烷可通过抵制NMDA受体发挥麻醉效应，阻断突触后胆碱能神经元的突触传递并且可以抵制海马突触的长时间增强(LTP)，影响学习记忆功能[22],可以导致神经退行性变和认知功能损害[23]，引起神经功能的变化[24,25]以及异丙酚在体内残留时间短于七氟醚有关[26]。研究说明对于行胃癌根治术高龄患者采用全身麻醉比静吸复合麻醉的气管插管时间更少，术后苏醒更快，且对术后早期的认知功能影响更少,术后认知功能恢复更早，更适合需行腹部大手术的老年人[27]。在白晓玲[28]的研究中也得到同样的结论。

部分老年人由于无法承受气腹通常接受开腹手术，杨强等人通过对比年龄65-75岁的剖腹探查术患者60例也得到与李文英一致的结论。他们发现全凭静脉及静吸复合麻醉均可在剖腹探查术后引起老年患者认知功能下降，与静吸复合麻醉相比，全凭静脉对老年患者术后认知功能影响较轻。可能是因为异丙酚和七氟烷均会引起术后认知功能障碍，两者在造成POCD的发生率上没有不同，其中神经炎性反应起着十分重要的作用[29,30]，与全凭静脉静相比，静吸复合麻醉时剖腹探查术更易促进脑内的β淀粉样蛋白沉积和tau蛋白磷酸化[31,32]，增高IL-6、TNF-α和IL-1β等炎症因子的水平[33]，引起学习和记忆功能下降，且促炎性因子大量表达可诱导淀粉样前体蛋白转录和裂解产生Aβ，促进神经元内Aβ含量增加，可进一步放大炎性介质的神经毒性作用，损害记忆和认知功能[34-35]。

老年人机体重要器官功能储备显著下降，心血管系统顺应性减低，加上术中CO2气腹的建立干扰了循环系统的正常功能，使机体出现了一定程度的应激反应，因此选择良好的麻醉方式可以有效地抑制过度刺激产生的炎性反应，有利于手术的顺利进行[36]。

金永涛选择49例择期行腹腔镜胆囊切除术的高龄患者，随机分为全凭静脉麻醉组和静吸复合麻醉组。结果表明两种麻醉方法对行腹腔镜胆囊切除术的老年患者的血流动力学的影响程度基本相似，从神经内分泌方面分析，在对老年患者交感神经兴奋性的抑制方面七氟烷优于丙泊酚，并且可以降低术中及拔管时机体的应激反应[37]。李素珍等用同样的方法得出同样的结论[38]。但是郭波等人通过研究行腹腔镜妇科手术的老年女性，分别使用全凭静脉和静吸复合方式进行麻醉时得到的结论与金永涛等人的相反。他发现使用全凭静脉麻醉的患者的血流动力学及生理指标稳定，生命体征更加平稳[39-40]。采用丙泊酚作为麻醉维持相比于吸入麻醉更具有显著的临床优势。

老年人自身免疫功能本身也有不同程度的下降，谭平等人为了研究静吸复合麻醉对老年大肠癌患者腹腔镜根治术后免疫功能的影响，选取接受腹腔镜大肠癌根治术的老年患者44例，将患者分为静吸复合麻醉组和全凭静脉麻醉组，于术前1天(T1)、手术结束时(T2)及术后第2天(T3)测定患者全血中的CD3+、CD4+及CD4/CD8。经统计学分析发现两组T1时刻上述指标差异不显著，T2时刻两组均降低，全凭静脉麻醉组低于静吸复合麻醉组(P<0.01)，T3时刻静吸复合组指标恢复正常，全凭静脉组平均值仍低于术前测定值(P<0.01)，说明静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉相比可以减小对老年大肠癌患者术后免疫功能的影响，保护免疫系统，适合免疫力低下的人群，对患者预后产生有利的影响[41]。

3 骨科手术的麻醉

老年人由于体内钙吸收能力减弱容易发生骨质疏松[42]，再加上肢体活动不便，稍有不慎极易跌倒发生骨折[43]，尤其是下肢骨折最为多见[44]。接受骨科手术的老年患者也日益增多[45]。高龄患者常合并多种内科疾病，需要服用各种药物，可能会干扰麻醉药物的效果，给麻醉的实施和围术期管理带来巨大挑战[46]。

张安传等人选择股骨骨折的老年患者91例(60-75岁)，拟行闭合复位髓内钉内固定手术，研究全凭静脉麻醉与静吸复合麻醉在老年骨科手术中的效果以及对外周血炎症因子的影响。将患者随机分为全凭静脉麻醉组和静吸复合麻醉组，观察两组患者手术开始时、拔管时、术中最高值、术中最低值的血流动力学参数收缩压、舒张压、心率，结果显示静吸复合麻醉组与全凭静脉麻醉组患者相比血流动力学指标均较高,但两者差异无统计学意义。两组患者的苏醒时间相比差异无统计学意义。全凭静脉组患者术后24 h外周血炎症因子IL-6、TNF-α低于术前，差异有统计学意义，而静吸复合麻醉组患者手术前后炎症因子浓度变化差异无统计学意义，认为丙泊酚能够抑制炎症因子释放具有一定的抗炎作用，而七氟烷抑制炎症释放作用弱，所以二者相比有差异。两种麻醉均能够安全用于老年患者的手术，保证循环系统的平稳以及安全苏醒，并且全凭静脉麻醉能够更好地抑制围术期炎症,更适合于老年患者[47]。

王琳选取了全麻下行股骨颈、股骨转子间、股骨粗隆间骨折闭合复位内固定术的老年患者(年龄>70岁)进行研究，对比发现静吸复合麻醉与全凭静脉麻醉用于老年骨科手术均能维持血流动力学平稳而且二者均不引起苏醒延迟。静吸复合麻醉比全凭静脉麻醉的恢复时间长，但发生术后疼痛的时间晚。两种麻醉方法均可以安全有效地用于实施骨科手术的老年患者[48]。

秦艳选择了接受髋关节置换术治疗的老年股骨颈骨折患者176例探讨静吸复合麻醉对老年股骨颈骨折患者术中血流动力学变化以及术后脑功能、免疫系统功能的影响，发现与传统全凭静脉麻醉比较，静吸复合麻醉可更为有效的减轻术中循环系统变化、减少术后脑损伤及减少对免疫功能的抑制，更适用于高龄患者的全身麻醉。

综上所述，静吸复合麻醉可以选择多种用药组合，现已得到广泛应用，不仅可有效抑制气管插管及手术操作时引起的交感神经兴奋，维持血液流动力学稳定，而且对老年患者肝肾功能影响并不大，不会引起明显的脏器功能损伤，无明显的临床副作用，并不增加术后早期认知功能障碍的发生率和严重度，使得患者术后清醒更迅速，并且术后的镇痛效果显著优于全凭静脉麻醉。老年人不同部位手术选择麻醉方法时应根据具体患者情况及麻醉医生的熟练程度来掌握，不能千篇一律，因为各种麻醉方法都有其优缺点，这样才能有利于患者的术中平稳和术后康复。