血液病整合诊断在医学检验住院医师规范化培训中的应用与探讨

李 岩，徐雪松，孙 志

(1.首都医科大学附属北京友谊医院 临床检验中心，北京100050；2.吉林大学中日联谊医院 检验科)

血液病学实验诊断涉及知识面广，理论知识内容复杂，实验诊断方法种类繁多，涉及到细胞形态学、细胞化学、免疫组织化学、流式细胞学、分子及遗传学、病理学等多个复杂学科与技术，在学习中学生普遍反映专业学习与掌握相对困难[1]，关于多种检验结果的判读与综合分析，学生们常常会感到困惑，难以形成准确的诊断结论，也有学者对传统教学方法进行完善并进行改革尝试[2,3]。为了促进医学住院医师在规范化培训中的积极性和学习兴趣，我们也探索在临床住院医师血液病学实验诊断的教学过程中，引入整合式诊断的教学尝试。整合式诊断教学是依托于多种血液学实验技术为基础，以病例导入为线索，结合临床表现与实验结果分析，从而引导住院医师培养血液病诊断的整合思维，可将疾病诊治与实验医学有机结合，拓展知识面，从而增强医学实践中分析与解决问题的能力。

1 整合教学方法制定的实施

2015年12月—2018年4月期间，对于来北京友谊医院临床检验中心进行临床住院医师规范化培训的检验专业临床住院医师16名进行血液学实验诊断专业的规范化培训。相关血液学实验诊断方法内容包括：细胞形态学、细胞化学、免疫组织化学、流式细胞学、分子及遗传学等内容。

1.1初步培训首先安排理论讲解4个学时，介绍血液病实验诊断整合概念与涉及的内容与要点，不同试验方法的理论基础及临床应用，整合分析的方法、依据与临床意义，提供相关参考资料与专业参考书籍目录，以培养住院医师的整合诊断思维并形成基本实验诊断思路。

1.2基础技能培训包括细胞形态学、细胞化学、免疫组织化学、流式细胞学等相关内容，为期5-6周。细胞形态学能够完成骨髓细胞的基本分类与识别；细胞化学、免疫组织化学常用技术的操作与分类计数方法，明晰临床诊断价值；了解流式细胞学的方法学基础，操作流程，常规细胞群设门原则，阅读报告基本要点等；了解分子与遗传学检测的理论基础及结果判读原则等。

1.3病例导入与整合分析培训，为期2-3周 。通过整合不同学科与类别的实验结果及其临床特征，清楚认识及得出准确的诊断结论。

提供典型病例15-20例，包括不同类别的急性髓系白血病6-8例，急性淋巴细胞白血病2例，多发性骨髓瘤、慢性粒细胞性白血病、慢性淋巴细胞型白血病、MDS、急性混合细胞白血病各1例，其他类型血液病2-3例。通过整合分析临床与实验室相关检查结果，形成整合分析与对应病例之间的关系，明晰整合分析要点、难点与存在的局限性。

1.4归纳总结及考核阶段，为期1周。由住院医师根据专业资料与既往临床与实验信息资料，归纳总结，强化整合培训成果。

考核内容：整合培训所涉及的相关理论考核部分，占比40%；实验技术操作与实验结果阅读部分占比30%，病例的临床与多学科实验结果整合分析部分占比30%。

经过严格的培训与考核，参与培训的住院医师共计16名，考核达到优秀者8名，达到良好者7名，达到及格者1名。合格率100%。

2 整合培训的收获与存在的问题

依据培训过程及考核结果，住院医师较为普遍反映为，培训有效的深化了血液学实验诊断技术的认识与掌握，提升了受训者的多种信息的综合分析与归纳能力，初步形成了以整合思维为引导的临床与实验室的诊断能力。但培训中也存在一些遗憾与困扰，由于血液系统相关疾病种类繁多，培训时间有限，仅能对常见的典型病例的临床与实验室检查特点具备初步的掌握，而对于相对较为复杂的病例以及实验技术常会深感困惑。对于分子与遗传学、病理学等相关内容，未能有直接的动手操作及见习的机会，更多仅限于理论学习与实验结果判读，未能深入认知。

3 展望

血液系统疾病与其他系统疾病之间、血液系统各种疾病之间均相互交叉、相互关联、相互重叠，因此如何将实验诊断结果与临床特点密切结合，整合诊断思维尤为关键。今后，我们还应继续坚持以血液病整合思维为引导的住院医师规范化培训，加强相关科室的协调与合作，弥补目前学科内容不够齐全的弱点，及时更新教学知识，接轨国际最新诊断标准，使这项培训能为祖国的医学事业培养出更多的合格的医学专业人才。