术前合并喉返神经麻痹的良性甲状腺肿物临床病例分析

董 海，刘春芝，高 虹，刘永新*

(1.通化矿业集团有限责任公司总医院 胸外科，吉林 白山134300；2.吉林省肿瘤医院)

喉返神经位于甲状腺后方气管食管沟内，甲状腺的良、恶性肿瘤的压迫、侵犯均可导致喉返神经麻痹；文献报道，术前喉返神经麻痹的发生率在恶性肿瘤约为8%-11%，在良性病变中则约为0.7%-1.0%[1，2],故发生喉返神经麻痹常提示为甲状腺恶性肿瘤的征象[3]。本文对我院治疗过程中遇到的术前发生喉返神经麻痹的甲状腺良性肿瘤患者的临床特征以及治疗经验进行总结。

1 临床资料

2010年1月-2015年12月期间，我院共治疗良性甲状腺肿瘤1712例，均行手术治疗。其中术前出现喉返神经麻痹者5例，共6侧，具体介绍如下。

病例1：男性，66岁，因声音嘶哑、呼吸困难1天入院。入院后：彩超检查提示双侧甲状腺组织均增大，最大直径大于6 cm，内可见大小不等结节，均边界清楚、包膜完整，下极深入胸骨后。电子喉镜检查见双侧声带麻痹，固定在正中位，声门裂宽约1 mm；立即完善各项检查后于全麻下行手术治疗，术中见双侧甲状腺无正常甲状腺组织；行双侧甲状腺腺叶切除术；术中解剖喉返神经，见双侧喉返神经形态正常；切除甲状腺组织后同时行气管切开；术中及术后病理均为结节性甲状腺肿伴腺瘤；术后三天复查电子喉镜，见双侧声带麻痹；术后3个月再次复查电子喉镜，见左侧喉返神经活动良好，右侧仍固定不动；堵管后呼吸无困难；拔除气管套管。

病例2：女性，54岁，因颈部肿物，伴声音嘶哑3天入院；术前彩超检查提示双侧甲状腺多个大小不等囊性及囊实性肿物，以左侧为著，电子喉镜检查提示左侧声带麻痹，术中见左侧甲状腺囊性结节与周围肌肉紧密粘连；结节周围组织颜色苍白，呈炎症性改变，考虑为囊内液体发生外渗所致；气管食管沟内可见喉返神经与囊壁紧密粘连，分离困难，神经形态尚正常；小心将神经在囊壁上完整剥离，术后3个月复查，见左侧声带麻痹。但发音质量较前提高。

病例3：女性，45岁，因颈部肿物3年入院，术前声音正常，彩超检查提示双侧甲状腺多个囊实性肿物，以右侧为著，最大直径为4 cm；电子喉镜检查见右侧声带麻痹，术中在右侧甲状腺下极气管食管沟内找到喉返神经，向上分离时见神经与右侧甲状腺囊性肿物后壁紧密粘连，神经受牵拉变长、变细，完整剥离神经，术后复查至1年，右侧声带麻痹始终没有恢复。

病例4、病例5；均为老年女性，因颈部肿物多年，突然出现声音嘶哑来院；入院后彩超检查提示双侧甲状腺多个肿物，均为囊性及囊实性，肿物较大一侧的喉返神经麻痹，术中见喉返神经与肿物粘连，但形态均正常，术后3个月复查电子喉镜，见披裂运动良好，声音恢复正常。

2 讨论

因喉返神经功能障碍引起的声带麻痹主要有7大病因：头颈部肿瘤、外科损伤、特发性疾病、感冒、外伤、脑血管意外及结核。其中以头颈部肿瘤最常见，而在头颈部肿瘤中以甲状腺癌、肺癌和食管癌最多见[4]。故排除其他原因，由甲状腺肿物导致的声带麻痹患者，首先怀疑为甲状腺恶性肿物所致，甚至一度成为甲状腺癌的标志。但甲状腺良性病变亦可导致喉返神经麻痹；与恶性甲状腺肿物导致喉返神经麻痹不同的是，良性甲状腺肿物很少包裹、侵犯神经，多是由于压迫、牵拉导致神经变细、出现功能障碍[5]。故良性病变导致喉返神经麻痹，往往与肿物大小无关[6]，在肿物逐渐增大的巨大良性甲状腺肿物中，出现喉返神经麻痹的比例并不高；相反，在囊实性病变，尤其是出现囊内出血的病变中，发生声音嘶哑的比例更高。麻痹的机制可能是甲状腺肿物逐渐增大，神经可能同样被逐渐拉长，但囊实性病变出现时，肿物在短期内迅速增大，导致神经突然被牵拉，引起喉返神经干的炎症或水肿，造成功能受损。本组5个病例的共同特点为肿物均为囊实性肿物，并且均有囊内出血，肿物突然增大的病史。手术后神经功能能否恢复的问题,既往文献报道,良性甲状腺病变引起喉返神经麻痹经手术松解神经后,神经功能恢复正常的比例为33%-66%不等[7]。一般在4-6个月内恢复,超过1年,鲜有恢复。通过对本组病例的分析，我们总结的经验有以下几点：①临床上遇到喉返神经麻痹的病例，首先完善术前检查，排除甲状腺外其他疾病导致声音嘶哑的可能。②因囊实性肿物在甲状腺肿瘤中绝对多数为良性肿物，故肿物未引起压迫症状时，多以观察为主；嘱患者在定期观察的过程中一定密切注意有无囊内出血、声音改变的情况，如出现异常，尽早来医院检查。③因喉返神经受损情况不同，需向患者及家属解释术后声嘶不能恢复的可能。④良性甲状腺肿物很少包裹、侵犯神经，多是由于压迫、牵拉导致神经变细、出现功能障碍。故这类手术中应仔细寻找并保留喉返神经,不能放弃。分离时如发现神经与肿物紧密粘连，最好用手术刀片锐性分离，避免造成二次牵拉。

总之，甲状腺良性肿物，尤其是囊实性肿物，在观察期间要密切注意有无声音改变，对于术前已经出现喉返神经麻痹的患者，术中要耐心分离神经，声嘶发生的时间越短，术后声带功能恢复的可能性也就更大。