史大卓教授辨治原发性高血压经验

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原发性高血压(essential hypertension)以体循环血压升高为主要特征，为心脑血管疾病的重要危险因素[1]。流行病学研究显示，心脑血管事件相关的死亡率约占全球总死亡率的30%，其中约有50%的心血管事件和卒中事件都是由原发性高血压直接引起[2-3]。近年来，西药在降低血压，提高病人生活质量，改善心脑血管疾病预后中起到了重要作用[4]，但同样也面临药物副作用明显、血压波动较大、停药后血压反弹等问题[5-7]。中医药以其安全性和有效性日益得到重视。因此，探讨原发性高血压的中医药辨治，对防治原发性高血压具有重要意义。史大卓教授为中国中医科学院主任医师，教授，博士生导师，从事心血管临床工作20余年，对于原发性高血压的辨治积累了丰富的临床经验。中医学中并无原发性高血压名，根据其症状体征，通常将其归于“眩晕”“头痛”等疾病的范畴。史大卓教授在其辨治过程中往往以肝肾为轴心，根据病人虚实偏重不同，结合具体的病理因素，随证加减用药。现将其辨治经验总结如下。

1 原发性高血压的病因病机认识

1.1 以肝肾为轴心的脏腑辨证体系 史大卓教授通过长期临床实践发现，肝肾在原发性高血压的发生发展中占有重要地位，是其主要的病变脏腑。肝在五行中属木，木曰曲直，具有条达舒畅，生长升发的生理特性，其主要的生理功能是主疏泄，藏血。《素问·至真要大论篇》云：“诸风掉眩，皆属于肝”。《千金方》中也有论述：“ 肝厥头痛，肝为厥逆，上亢头脑也”。说明眩晕与肝密切相关。肾在五行中属水，水曰润下，肾作为先天之脏，内蕴元阴元阳，具有藏精、纳气、主水等生理功能。《灵枢·海论》有云：“脑为髓之海……髓海有余，则轻劲多力，自过其度；髓海不足，则脑转耳鸣，胫酸眩冒”。说明头部眩晕头痛等症状与肾亦有密切关系。史大卓教授认为肝肾作为人体藏血、藏精之脏，对脉管、脑髓等具有濡养滋润的作用，若其不能涵养精、血，则容易导致肝阳上亢、头窍失养，进而出现头晕、头痛等问题，导致原发性高血压的发生。现代关于原发性高血压的中医证候研究也发现，证型为肝肾阴虚、肾精不足等与肝肾两脏腑相关的高血压例数约占总人群的40%[8-9]。

1.2 虚实夹杂的病理特点 史大卓教授在临床原发性高血压辨证时发现，其病机多为虚实夹杂：初期，往往以肝肾亏虚为先决条件，其中肝肾阴虚、肾精不足、肾失温煦是最常见的证型；若高血压进一步发展，因肝失疏泄，肾失固摄，各种病理产物也会随之形成，其中痰浊、瘀血、气滞是最为常见的病理产物；同时由于阴精亏虚，不能敛阳，导致肝中阳气偏亢，又可以出现肝阳上亢、肝火上炎的症状。虚阳上扰清窍可引起头痛、头晕；精气不足，肾精匮乏则可以出现腰膝酸软、不耐劳累、夜尿频多、气短乏力、面色虚浮等症状。精不足、髓海失充，血不足、脑窍失养，气不足、清阳下陷，痰浊中阻、清阳不升，瘀血阻络、气血不利，均可致头晕、头痛。原发性高血压的病机虽然错综复杂，变化多端，但亦不外虚实，是肝肾不足为本，各种病理因素共同作用的结果。在原发性高血压的临床治疗过程中，当详辨虚实，平衡阴阳，畅达气机，使气机升降有节，阴阳调和、血脉通利，诸症自可向愈。

2 原发性高血压治疗特色

2.1 以补肾平肝为基本大法 肝肾亏虚，肝阳偏亢是原发性高血压常见病因病机，病人往往症见眩晕、面色潮红、性急易怒、腰膝酸软等症状，舌边尖红，脉弦细或沉弦。治疗应在补益肝肾的基础之上，加用柔肝疏肝，调和气血，平抑肝阳之品。其中补益肝肾常用盐杜仲、怀牛膝、桑寄生、山萸肉、枸杞子等平补肝肾的药物；柔肝疏肝则常用白芍、酸枣仁、麦冬、香附、苏梗、枳壳等；调和气血则常用当归、鸡血藤等。肝阳上亢轻者可酌加白芍、钩藤、天麻、地龙、菊花等；肝阳上亢较重，则可酌加代赭石、珍珠母、生牡蛎等重镇潜阳之品。然肝为刚脏，体阴而用阳，重镇潜阳之类药物大都性寒质重，且多为药石之类，寒凉重坠，易损伤人体阳气，继而影响肝之调达之性以及脾胃的运化功能，因此不可过用、滥用重镇潜阳之品。若病人肝阳极亢，在应用重潜平肝药物的同时，应稍佐白芍、麦芽、茵陈、柴胡等疏肝升肝之药，以求顺应肝性、达到欲降先升的目的；在肝阳得以平抑之后，则应以调和气血、顺达肝性为主。但仍有一点需要注意的是，原发性高血压病人，大多伴有动脉粥样硬化(arteriosclerosis，AS)，AS病人脉象常常表现为弦脉[10-11]，因此切不可仅凭脉象做出肝阳上亢型原发性高血压的诊断。

2.2 辨病与辨证相结合，灵活运用活血化瘀药 原发性高血压为血管病变，虽以血管张力增加，血压升高为主要表现，而新近研究亦证实血管炎症反应、内皮功能损害，以及进一步引起的血小板活化、聚集也是原发性高血压发生心脑血管事件的主要因素[12-15]。中医将这一类病理变化归为“血瘀”的范畴。因此，史大卓教授在治疗原发性高血压时一般都配伍使用活血化瘀药。现代药理研究表明，许多活血化瘀药如赤芍、丹参、丹皮、当归，不仅具有一定的降压作用，还可以降低血管炎症反应，保护血管内皮，降低血小板活化与聚集[16-18]。同时，现代研究显示活血化瘀药能降低血管张力，改善血管内皮功能，增加肾小球滤过率，促进水钠排泄[19]。上述药理效应，对降压也是有所裨益的。

史大卓教授认为气血相互依存，血以载气，气血相生，若血脉调和，则阳亢之邪易于平复。因此，采用活血化瘀药物治疗高血压亦符合中医传统理论。并且，在活血化瘀药物的选择上同样有一定的“讲究”：①活血化瘀药的导向作用，治疗原发性高血压时活血化瘀药物的选择应以引血归经、引血下行的药物为主，如川牛膝、当归、鸡血藤等。②依据临证的虚实寒热辨证选用活血化瘀，若病属肝阳上亢者，用川牛膝、丹皮、赤芍等凉肝活血、引血下行药；若病属阳虚寒滞或寒湿内阻者，则应当选用当归、桂枝、鸡血藤、红花等温通活血药，从而鼓动血脉，助阳气升发，凝寒温散；若病属血虚者，则应当选用当归、鸡血藤等养血活血药；若高血压兼有水肿，则宜选用益母草、赤小豆、泽泻等活血利水药。

2.3 注重气机舒畅，擅用升阳散风药 在原发性高血压临床治疗过程中，针对气机不得条畅，清阳不升的病人，史大卓教授常常应用行气疏风药物如柴胡、香附、羌活、防风、葛根等，和温阳药如干姜、桂枝、黑顺片等相配伍，常可收到较好的效果。许多医家认为温散药物主“阳动上升”，原发性高血压病人使用温散药物，往往会引起原发性高血压病情恶化。而史大卓教授在原发性高血压辨治过程中，在兼顾肝肾的基础之上，常常结合病人表现出来的病理因素灵活运用。若病人病机属阳虚不运，则可用温阳药如仙灵脾、巴戟天、桂枝等温化痰浊，并借助柴胡、葛根、香附等药物升清助阳，尤其是肾阳虚的病人，经过上述治疗，最终达到阳气上升、肝气条达的目的，从而复其气血冲和之性，使得血压恢复正常。若病人病机属痰浊中阻、清阳不升，痰蒙清窍或肝失疏泄，肝气不舒，则可运用用升阳散风药物，如柴胡、防风、蔓荆子、羌活等，既可疏达肝气、条达气机；又可升化清阳、清痰化浊，帮助病情恢复。现代药理研究证实，香附、葛根等药物可以扩张血管、改善心肌供血，并具有阻断β受体，降低血压的作用[20-21]。

另外，在使用温散基础之上，还可根据兼证不同加减用药，若兼肾精(气)或肾阳亏虚，可酌加全天麻、杜仲、桑寄生等补肾药物；若兼脾虚湿困、大便溏泻，可酌加生白术、茯苓、砂仁、芡实等运脾化湿药物。

2.4 女性病人注重调和冲任 女性高血压病人有其独特的病理生理特征，其疾病的发生发展，往往与冲任失和有关。其冲任不和的原因，大多与肾中阴阳失衡、肝失条达有关。针对此类高血压病人，可采用二仙汤加白芍、香附、鸡血藤等药物治疗。在平补肝肾的同时，调气调血，达到血脉调和，冲任协调的目的。

3 小 结

原发性高血压在其病理演变过程中，肝肾亏虚往往贯穿疾病始终，初期以实为主，稍有虚邪，其病理因素包括痰、瘀、气滞等，此外还包括肝阳上亢、肝火上炎等。治疗上当以补肾平肝法为主，并根据不同病理因素加减处方：若肝阳上亢者平之、潜之；痰阻者燥之、化之；瘀血阻脉者通之、活之；冲任失和者调之、和之；肝郁者达之、疏之。在病程中后期，则以虚为主、虚实兼杂。此时应当根据气、血、阴、阳的虚损程度不同，采用阴中求阳、阳中求阴、补气生血或补气助阳等法。并结合痰、瘀、气滞的偏重，采取不同的祛邪之法。总之，原发性高血压病机在于阴阳失调、气血失和。调和阴阳、畅达气血，升者治以降、陷者治以升，结聚者治以散，寒者治以温，热者治以寒，使阴阳和调、气血冲和，则原发性高血压诸症自可痊愈。

4 验案举隅

首诊：病人，56岁，以“头晕、头痛1个月余”为主诉前来就诊，1个月前因情绪波动出现头晕、头痛，伴有两胁胀痛，夜间入睡困难，持续不见缓解，饮食尚可，二便调。为求治疗，遂于我院门诊就诊。既往高血压病史10年，平素口服苯磺酸氨氯地平片(络活喜)5 mg，每日1次，因没有规律检测血压，血压控制情况不详。门诊检测血压158/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，下肢稍有水肿，舌质红，舌苔白，脉沉弦。处方：天麻30 g，生杜仲20 g，桑寄生30 g，川牛膝20 g，钩藤30 g，黄芩10 g，菊花10 g，珍珠母30 g，茯苓20 g，丹参30 g，益母草20 g，赤小豆20 g，柴胡10 g，槐米20g。水煎服，每日1剂，共服14付，中药西医方案不变。

二诊：病人诉头晕头痛较前减轻，两胁部疼痛消失，双下肢水肿减轻。于门诊检测血压140/80 mmHg，舌苔稍腻，脉沉弦。上方去珍珠母、赤小豆，加生白术20g，给予中药14付，水煎服，每日1剂。西医方案不变。

三诊：病人头痛、头晕已经完全缓解，测血压130/80 mmHg，舌薄白，脉沉。在上方基础上，去黄芩、柴胡，给予中药汤剂14付，以巩固疗效。

按语：本例病人属于肝肾亏虚，肝阳偏亢型原发性高血压，方中杜仲、桑寄生平补肝肾，天麻、钩藤、菊花、珍珠母疏肝柔肝而不伤肝气；因病人下肢稍有水肿，属于水湿不运，给予茯苓、川牛膝、益母草、赤小豆以活血利水消肿；病人肝失疏泄，肝气郁滞而两胁不适，遂加用柴胡、槐米以疏散肝郁。全方在补肾平肝基础之上，灵活应用活血利水、疏解肝郁，清肝泄热之法，从而更好地调理疏通人体气血阴阳，对原发性高血压的临床治疗有启示意义。