心源性脑梗死出血转化的危险因素分析及其对预后的影响

脑梗死是指因脑部血液循环障碍、缺血、缺氧引起局限性脑组织坏死或软化，脑梗死出血转化(hemorrhage transformation，HT)是指脑梗死后短时间出现继发性脑出血现象。多数学者认为HT的病理生理机制是血管壁缺血性损伤、闭塞血管再通、侧支循环建立3方面因素。其中心环节是血管屏障破坏。流行病学称，脑梗死不同时间HT发生率也不同，48 h为30%左右，1周为40%，1个月则为43%左右[1]。有症状性HT死亡率为60%。故早期发现脑梗死HT危险因素对改善预后有重要意义。虽然目前脑梗死HT危险因素有溶栓治疗、高龄、糖尿病、神经功能缺损、大面积脑梗死、微量蛋白尿等，但由于研究标准不同、人群不同和研究方法各异，在结论上也不一致，这对临床防治有很大影响。本研究分析心源性脑梗死HT的危险因素，总结预后影响因素，以期为临床诊治提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年5月—2015年5月65例心源性脑梗死HT病人作为HT组，男39例，女26例，年龄(56.3±2.9)岁。同时期未合并HT 65例病人为非HT组，男41例，女24例，年龄(56.6±2.7)岁。两组病人年龄、性别比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。心源性脑梗死诊断标准参考全国第四届脑血管病学术会议通过的各类脑血管疾病诊断标准[2]，且经头颅磁共振成像(MRI)或CT明确诊断。排除其他原因引起的心源性脑梗死、冠心病等。

1.2 方法 比较两组脑梗死后溶栓、脑梗死病灶范围大小、基础疾病(包括糖尿病、冠心病、高脂血症等)、美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)、心房颤动出血风险评分(HAS-BLED)、尿蛋白、纤维蛋白原、国际标准化比值等。在评价预后影响因素方面，观察入院时、发病后1个月、发病后3个月NIHSS评分变化情况，比较发病后1个月、3个月NIHSS评分改善率。改善率=(发病后积分-入院时积分)/入院时积分×100%。

1.3 判断标准 脑梗死病灶范围分级：根据头颅MRI或CT所示梗死灶，小面积梗死为梗死面积在1.5 cm以下；中等梗死为梗死面积在1.6 cm～3.0 cm，累及1个解剖部位小血管供血区；大面积梗死为梗死面积在3 cm以上，累及2个解剖部位大血管主干供血区。HAS-BLED评分0分～2分为低风险性出血，≥3分为高出血风险[3-4]。

2 结 果

2.1 HT危险因素分析 两组病灶范围、基础疾病、NIHSS评分、HAS-BLED评分、尿蛋白阳性比较差异有统计学意义(P<0.05)，而溶栓、纤维蛋白原、国际标准化比值两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。提示病灶范围大、基础疾病、NIHSS和HAS-BLED评分高、尿蛋白阳性是HT发病的危险因素。详见表1。

表1 HT危险因素分析

2.2 HT多因素回归分析 HT独立危险因素有病灶范围大、基础疾病、NIHSS评分和HAS-BLED评分高(P<0.05)。详见表2。

表2 HT多因素回归分析

2.3 两组NIHSS评分及改善率比较 HT组在入院时、发病后1个月、发病后3个月NIHSS评分高于非HT组(P<0.05)，HT组NIHSS评分改善率显著低于非HT组(P<0.05)。详见表3。

表3 两组NIHSS评分及改善率比较(±s)

3 讨 论

本研究结果显示，HT独立危险因素有病灶范围大、基础疾病、NIHSS评分和HAS-BLED评分高。这和其他研究报道结论相似[5-6]。研究显示，大脑皮质下中心区脑梗死和大面积脑梗死更易发生HT，且在发现HT方面MRI特异性更强[7]。原因可能与大面积脑梗死后出现脑水肿，对周围毛细血管产生压迫，血管屏障完整性遭到破坏，通透性增加，血管破裂，故出现梗死区域点状出血有关。研究显示，心脏栓子能通过主动脉弓进入颅内外血管，阻塞相应血管后，栓子随时破裂，血流进入小血管，侧支循环开放，血管发育不全，容易诱发HT[8]。

基础疾病常见有糖尿病、高血压、高脂血症等，其中高脂血症与血管内皮细胞破坏有关，当血管内皮细胞受损后，血小板则会黏附在血管壁上，形成血栓，加上高脂血症病人血液流变学存在一定异常，会加重血栓形成。而高血糖能加重神经症状，促进脑水肿进展[9]，能加速缺血性脑损伤，高血糖能延缓缺血半暗带再灌注，加重脑梗死[10]。尿蛋白阳性是HT发病的危险因素，但不是独立危险因素，可能与尿蛋白是血管内皮细胞慢性损伤敏感指标，且本研究纳入样本量小及研究时间短有关。

HAS-BLED评分包括高血压、肝肾功能异常、脑卒中史、出血史、国际标准化比值、年龄>65岁、使用双联抗血小板药物等和饮酒。本研究显示HAS-BLED评分是HT的独立危险因素，HAS-BLED评分在3分以上则说明出血可能性明显增加[11]。结合报道认为高龄是脑梗死并发症的独立危险因素，而使用华法林等抗凝药物能增加出血，包括微小出血灶[12]。高血压病人往往伴有基底节区微小出血，在高血压冲击下会诱导动脉硬化破裂，引起高血压性脑出血[13]。多项研究证实，NIHSS严重程度和HT紧密相关，而本研究也证实此点。这是因为NIHSS和意识有紧密相关性，而NIHSS和格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分均是评估脑梗死病情严重程度的敏感指标。结合入院时和发病后1个月、3个月NIHSS评分变化说明神经功能缺损越严重，梗死灶越大，则HT发生率越高，预后也越差。研究显示，HT可分成出血性梗死和脑实质血肿，而脑实质血肿和NIHSS评分呈正相关，其往往通过MRI能发现，当梗死面积在30%以上，则临床症状加重，占位效应明显增加，则预后不佳[14]。研究显示，中度和重度神经功能缺损病人HT发病率是轻度神经功能缺损病人的3.89倍和6.73倍，且嗜睡状态是HT的独立危险因素，说明HT和NIHSS评分严重程度存在相关性[15]。

在预后因素方面，本研究以NIHSS评分改善率作为衡量指标，与非HT进行比较发现其神经功能恢复较差，但随着时间推移其神经功能恢复情况有所改善，这提示对HT病人要积极治疗，在预后判断上可根据NIHSS评分进行初步评估。当限于时间和样本量情况，日后需扩大样本量，从HT病因分型、影像学分型和治疗方案等相关问题进行深入探讨，以更好地治疗HT。