颈椎前路手术中后纵韧带保留与切除的研究进展

刘 艺,尹若峰，戎飞龙,赵宝林

(吉林大学中日联谊医院 骨科，吉林 长春130033)

颈椎前路手术目前主要包括减压植骨融合和内固定术(anterior cervical discectomy and fusion,ACDF)，次全切除术(anterior cervical corpectomy and fusion,ACCF)，人工椎间盘置换术(cervical disc arthroplasty，CDA)[1],随着术者对手术的熟练，对颈部解剖认识的加深以及手术器械等的改变，也使得前路手术可减压的范围以及手术的适应症较前扩大，也更多的应用在颈椎病的治疗上。与后路手术的间接减压相比，前路手术可有效恢复椎间高度和颈椎曲度，同时临床效果也优于后路[2]。 彻底去除脊髓的致压因素是保证手术疗效的关键，但关于减压的范围还存在着一些不同的观点，较大范围的减压还意味着手术持续时间的增加，出血量的增加以及术后并发症的发生率增加[3]。在前路手术中，已经成为切除共识的有突出的椎间盘组织和椎体后方增生及骨赘[4，5]，但对于非骨因素，特别是，术中切除还是保留后纵韧带(posterior longitudinal ligament,PLL)仍存在争议。本文回顾了各种手术方法中PLL切除和保留的研究进展，旨在为临床实践提供参考。

1 减压植骨融合内固定术

前路手术是治疗颈椎疾病的常见术式[6]，其相对简单，出血量小，手术时间短，可同时进行植骨融合，减轻脊髓和神经根受压，重建椎体高度，扩大椎管和神经根管的体积，从而达到促进神经功能恢复和维持病变段稳定性的目的。范金鹏等[7]对自1990年以来的352例患者进行回顾性分析，249例患者纳入PLL切除组，103例患者纳入PLL保留组，根据 JOA评分系统评估临床效果，并通过测量脊髓的矢状径于两组间进行比较。平均5.1年的随访显示，PLL切除组的临床疗效明显优于PLL保留组，脊髓手术后矢状径PLL切除组增大更多，差异也具有统计学意义。研究表明，想要病灶节段减压更加彻底应在手术中去除PLL及其粘连物，这样更有利于脊髓形态和神经功能的恢复。CHIN等[8]对ACDF后复发性神经症状患者进行了MRI成像研究。根据该研究，颈椎PLL没有明显病变的患者保留了PLL，并且不会在晚期压迫脊髓。刘英民等[9]对行ACDF治疗脊髓型颈椎病的93例患者进行分析。结果发现，对于后缘骨赘或椎间盘脱出的患者，PLL切除组效果优于PLL保留组。但应用于单纯椎间盘突出患者时，发现两者疗效无明显差异。然而，PLL切除后，一些患者出现短暂症状和脑脊液漏，表明如果操作不当，PLL切除可引起脊髓损伤。 因此，认为PLL切除的应用于椎体的后缘骨赘增生明显或伴有椎间盘脱出; 但是在PLL正常或退行性增厚，MRI显示椎体后缘压迫不明显时，在手术中，保留PLL也可以达到满意的效果。

2 次全切除术

椎体次全切除术具有手术空间大，减压更完整，视野更清晰，可有效恢复椎间高度。所以当需要减压范围较大及椎体后方增生时，应选择 ACCF[10]。但是，由于大部分椎体结构的去除，颈椎前柱的结构受到很大影响，手术后的稳定性相对较差。后纵韧带的稳定作用[11]就更为重要。刘建波等[12]分析了2005年1月-2009年12月，行ACCF手术治疗的患者共68例(多表现后纵韧带增厚、钙化、椎管狭窄)，PLL切除组27例，PLL保留组41例，术后神经功能恢复率及脊髓矢状径增加值，PLL切除组高于保留组，差异具有统计学意义。荣树等[13]分析了PLL切除组20例及PLL保留组21例患者。两组的术中失血量和手术操作时间无显著差异。切除组术后JOA评分及改善率优于保留组。作者认为，如果后纵韧带更有弹性，它可以向前漂浮，使脊髓矢状径增加即可予以保留。切除后纵韧带有利于帮助恢复脊髓的形态和神经功能恢复。虽然这种手术方法增加了诸如脑脊液漏和脊髓损伤的风险，但是在具有丰富经验的医生小心操作下风险通常是可控的。 Paolo[14]回顾分析了48例患者，PLL切除组15例保留组21例，两者资料无统计学差异。两组JOA和VAS评分改善率及术中出血量无显著差异。但PLL切除组的手术时间与PLL保留组相比更长，差异具有统计学意义。 Ahmad Nassr，MD[15]，回顾分析了397例行ACCF手术的患者，PLL保留组179例，PLL完全或部分切除组218例， PLL切除组术后出现的颈5神经根麻痹率显著高于PLL保留组，两者差异有统计学意义。

3 人工椎间盘置换术

颈椎间盘置换术已在欧洲使用较长时间，近期于国内开始流行起来[16]。其相比前路融合术来说，既可以达到减压的目的，又能保留相应节段的运动功能，减少临近节段的退变。在临床效果上并不亚于颈椎前路减压融合术，且具有更低的并发症发生率[17-20]。相信不久的将来，更多的医生会选择CDA。吕永威等[21]分析了2009年12月-2013年4月之间共计28例，PLL切除组15例和 PLL保留组13例，根据JOA评分系统和颈部 VAS疼痛评分评估临床疗效。两组手术时间和术中出血量无显著差异;与PLL保留组相比，PLL切除组具有更高的JOA改善率和更低的VAS评分，并且差异具有统计学意义。根据研究，PLL切除后颈椎的曲度和活动度可以保持或恢复，这对颈椎的稳定性影响不大。而颈椎PLL的切除提高了患者的临床疗效。Yoon等[22]建议在行CDA时应尽可能保留后纵韧带。Shim等[23]认为切除后纵韧带会增加术后脊柱功能单元的移动性，椎体平移导致节段性后凸畸形。贾育松等[24]分析了2009年3月至2013年3月的混合手术(人工颈椎间盘置换术与邻近节段融合术)138例患者(不包括后纵韧带肥大，骨化和硬膜外椎间盘突出的患者)，手术中保留了后纵韧带。患者均取得了良好的手术效果。与术前相比，术后颈椎活动无统计学差异。在没有明显的颈椎后纵韧带损伤的患者中，后纵韧带可以在通过颈前入路充分减压后向前漂浮。间接恢复脊髓矢状径，可以更好地缓解脊髓压迫，因此后纵韧带的保留不会影响预期的手术效果，建议手术医生在术中不要切除正常的后纵韧带。

尽管多数医生选择在颈椎前路手术中切除后纵韧带，手术过程也相对顺利，同时也获得了良好的效果，患者JOA的改善率也高于PLL保留组，但切除颈椎后纵韧带无疑会增加手术时间及出血量。马航展等[25]分析了118名患者，PLL切除组的出血量、手术时间和手术并发症发生率均高于PLL保留组，其认为当后纵韧带有弹性并且没有肥厚钙化时，可以保留后纵韧带。后纵韧带承受颈椎的张力负荷，对脊柱的内源稳定性起重要作用，可为脊髓提供保护[26]。后纵韧带保护椎管并降低硬膜外血肿形成的可能性。我们认为术前及术中应该严格评估后纵韧带的状态，根据后纵韧带的情况来决定在术中是否切除后纵韧带。戴福泉等[27]分析了创伤性颈椎间盘突出症，PLL切除组优于PLL保留组。然而，得出这种结果的原因可能是由于创伤性颈椎间盘突出伴有后纵韧带损伤甚至撕裂。导致后纵韧带退变并压迫硬膜囊。所以我们认为当后纵韧带骨化、弹性变差、损伤及较大间盘突出时，应该切除后纵韧带，进行彻底减压，以取得良好的手术效果。当后纵韧带弹性良好，未见明显损伤时，可在术中保留后纵韧带，这样既可以减少手术时间及出血量，保证了较好的手术效果，并且可以保留后纵韧带以维持内源稳定性。