椎动脉夹层动脉瘤的介入治疗进展

曾庆威

华中科技大学同济医学院附属武汉市中心医院急诊外科，湖北 武汉 430000

椎动脉夹层动脉瘤临床较为鲜见，传统外科手术难度大、风险高[1]。随着介入治疗技术的发展，介入手术方式的多样，可供选择的治疗方式更多，相对于开颅手术，介入治疗更有优势[2]，并且对一些无法开颅手术治疗的病例也有良好治疗效果，介入治疗成为椎基底动脉夹层动脉瘤的首选治疗方法[3]。当然，介入手术也有其局限性，椎动脉夹层动脉瘤的位置特殊，毗邻脑干，一旦发生并发症，预后往往不佳，因此，目前椎基底动脉夹层动脉瘤仍是神经外科难题之一。椎动脉夹层动脉瘤的介入治疗包括载瘤动脉闭塞、 单纯电解可脱弹簧圈(GDC)栓塞、 支架辅助GDC栓塞、 覆膜支架以及载瘤动脉与瘤体均闭塞、密网支架。本文就椎基底动夹层动脉瘤介入治疗及其并发症的防治以及新进展进行综述。

1 椎基底动脉瘤的相关知识

1．1流行病学及病因基底动脉瘤占颅内动脉瘤的3%～5%[4]，国内缺乏多中心集中病例研究，国外有学者研究提示，椎基底动脉夹层动脉瘤在人群中的发病率(1～1.5)/10万人。发病以青壮年多见，男性居多，可能与不同性别血管内弹性膜发育不同有关[5]。

解剖上往往将椎动脉分为5段，椎动脉夹层动脉瘤以V1和V3段多见，而V2和V4段因穿经脑膜等结构，夹层动脉瘤较少累及[6]。目前，形成夹层动脉瘤的具体原因还不是十分清楚，但是诸如外伤、高血压、应用口服避孕药、偏头疼以及血管自身病变(如Marfan 综合征、先天性肌发育不良)等因素与之形成有一定的相关性[7]。

1．2临床表现椎动脉夹层的剥离面与临床表现密切相关，如血管壁的剥离面累及动脉内膜并扩展到内膜与中膜之间，则表现为缺血症状；如果中膜和外膜之间出现分离的血肿，则动脉壁会膨出，形成动脉瘤样扩张，多表现为蛛网膜下腔出血症状。破裂的椎基底动脉夹层动脉瘤以蛛网膜下腔出血(SAH)的临床表现为主，出血量较大的亦可能出现急性脑积水，表现为进行性加重的意识障碍。已破裂的夹层动脉瘤还存在破裂的风险，有国外学者[8]对42例后循环夹层动脉瘤再破裂患者进行回顾性分析，提示动脉瘤首次破裂出血后的第1天内发生再破裂出血的概率约为40.5%。TAKAGI等[9]报道，在被调查的全部62例患者中，发生再破裂出血的患者约37%，发生再出血者第1个24 h内占绝大多数。未破裂的大型椎动脉夹层动脉瘤往往压迫临近脑组织和(或)脑神经而出现临床症状，多数椎基底动脉夹层动脉瘤会出现单侧枕部或颈部疼痛，Wallenberg综合征是椎基底动脉夹层动脉瘤引起脑干缺血的最常见表现，发生率26%～43%。

2 椎动脉夹层动脉瘤的影像学诊断

椎动脉夹层动脉瘤影像学诊断方法很多。检查方法各具特点，CT平扫可直观地观察蛛网膜下腔出血及颅内血肿，CT血管成像可观察到椎动脉夹层的形态及其与周围骨性结构的毗邻关系。 磁共振检查能观察到椎动脉中膜及内膜之间的异常信号改变影，磁共振血管造影能显示出夹层动脉瘤[10]。 CT血管造影(CTA)和磁共振成像(MRI)可用于早期筛查，经颅多普勒(TCD)可以了解颅内血供及有无异常血流信号。数字减影脑血管造影(DSA)对椎动脉夹层动脉瘤的诊断有很高的阳性率，MRI对诊断椎动脉夹层动脉瘤有独特优势，T1加权成像可以显示动脉腔、动脉壁以及壁间出血，T2加权可显示内膜瓣[11]。目前数字减影血管造影是诊断此类疾病的金标准[10]。 夹层动脉瘤在DSA上有以下特征：(1)因动脉的夹层膨出和血栓形成交替出现可表现为“串珠”征；(2)严重的血栓形成可以使血管腔变细，表现为线样征；(3)当夹层动脉瘤腔与血管腔相同时，表现为“双腔”征，DSA造影晚期，夹层动脉瘤腔内多有对比剂滞留；(4)部分夹层动脉瘤形状不规则，造影时局部膨出，形似花瓣，即“玫瑰花”征；(5)部分夹层动脉瘤破裂出血后同样可形成假性动脉瘤[12-13]。

3 椎动脉夹层动脉瘤的介入治疗

椎基底动脉夹层动脉瘤多是内膜破裂致管壁突出，严格意义讲是没有瘤颈的，不排除极少数囊性夹层动脉瘤是可以行开颅夹闭手术，但是传统开颅手术治疗椎动脉夹层动脉瘤较为棘手[2]，其治疗周期也相对较长。介入治疗被越来越多的神经科医师所接受。介入治疗主要包括弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、弹簧圈闭塞载瘤动脉、单纯支架技术等。根据椎动脉夹层动脉瘤与小脑后下动脉(PICA)的关系，介入治疗的差别很大，术前应做好影像学评价，了解其具体情况以决定治疗方案[14-16]。

3．1载瘤动脉的闭塞术载瘤动脉闭塞因其治疗时间短，患者治愈率较高而受到临床欢迎。对于椎动脉夹层动脉瘤，同样需要行球囊闭塞试验，且需对侧椎动脉供血良好的病例，其介入手术指征较窄。病侧椎动脉闭塞术须在对侧椎动脉供血良好的基础上实施[17]，此外，脊髓前动脉和PICA通畅，闭塞载瘤动脉是不错的选择。对侧椎动脉发育可，并且无明显狭窄，夹层动脉瘤位于PICA起始部近端，则实施球囊或弹簧圈闭塞动脉瘤及其载瘤动脉。闭塞夹层侧椎动脉可导致严重的并发症，如急性脑干梗死等，也有报道称对PICA的供血也会产生不利影响。有少数患者堵塞PICA起始段，亦未出现临床症状[18]，多为PICA与软脑膜血管吻合充分使然。栓塞椎动脉近端之前应行球囊闭塞试验，以防止发生PICA供血区梗死的严重并发症。TSUKAHARA等[19]报道，载瘤动脉近端栓塞的患者出现再次出血，推测对侧椎动脉和基底动脉的反向血流再灌注瘤腔所致，载瘤动脉和假腔同时栓塞将是更好的处理办法。彻底闭塞之前，需先做球囊闭塞试验。以下几种情况慎行载瘤动脉闭塞：(1)夹层动脉瘤累及双侧椎动脉或基底动脉；(2)对侧椎动脉狭窄或发育不全；(3)夹层动脉瘤位于PICA起始部时。如果采用闭塞方式可能因为代偿不足引起严重的脑干及小脑缺血乃至梗死，引起不可逆转的损伤。

3．2支架辅助弹簧圈栓塞术脑血管支架技术是1997年HIGASHIDA等[20]首度应用于临床。在夹层动脉瘤颈部放置支架，使放置的弹簧圈稳定在动脉瘤内。致密填塞是防止复发的关键[21]。支架辅助弹簧圈栓塞的最初目的在于重造载瘤动脉通道，防止弹簧圈脱出，改变动脉瘤内及载瘤动脉的血流动力学，以期达到治愈目的。在栓塞过程中，通常采用先输送支架，确认支架覆于动脉瘤颈两端至少余5 mm，先半释放支架。再通过微导管先后用弹簧圈填塞动脉瘤。目前临床上以自膨式支架为主(Neuroform，Boston，LeoBalt)，质地柔软，可以顺利通过迂曲的颅内血管，且不会在血管内造成过高的张力。自膨式支架亦有其弊端，即支撑力弱，在夹层动脉瘤破口较大的病例中，当弹簧圈填塞过度时可造成弹簧圈塌陷，致使载瘤动脉闭塞。在支架辅助治疗椎动脉夹层动脉瘤时，应根据术前评价，选择合适的支架，如有必要，多支架辅助亦可，但多支架应用无多中心大样本的临床研究，临床需谨慎。

3．3单纯支架植入术支架植入对部分椎动脉夹层动脉瘤的治疗有效，部分夹层动脉瘤因已有血栓形成，引起管腔狭窄，支架置入治疗可以再塑血管，改善血供。同时，支架释放后迫使内膜瓣关闭夹层动脉瘤假腔。支架本身可内膜化，内膜化的支架实际上已经完全闭塞破口，减少血流对动脉瘤的冲击力，诱导瘤腔内血栓形成[22-23]。LYLYK等[24]报道，单纯支架植入处理椎动脉夹层动脉瘤，效果理想。目前国内有报道称，重叠支架可更好地降低支架的孔隙率，加速瘤腔内血栓形成，更有助于改善预后[25]。近年来还出现了Pipeline密网支架(PED)。Pipeline密网支架是一种钴铬镍合金支架系统，为近年来上市的新型血管内栓塞辅助装置。2011年美国 FDA已批准PED用于治疗未破裂的大型和宽颈动脉瘤，但对PED治疗破裂动脉瘤的安全性和有效性尚不明确。美国宾夕法尼亚州托马斯杰斐逊大学杰斐逊神经病学医院神经外科的CHALOUHI等进行回顾性研究发现，PED治疗破裂动脉瘤安全有效。另外，药物涂层支架、生物降解支架等新类型支架也逐渐开始在临床上广泛应用，使得椎动脉夹层动脉瘤的治疗方式更加多样。

4 椎动脉夹层动脉瘤介入治疗的并发症及处理

椎动脉夹层动脉瘤的介入治疗并发症如同颅内其他部位动脉瘤介入治疗一样，包括脑血管痉挛(CVS)、术中动脉瘤破裂出血、弹簧圈脱出、血栓形成急性脑梗死等。

4．1脑血管痉挛CVS是一种特殊类型的脑动脉收缩。导致痉挛的主要因素：(1)SAH的血凝块；(2)血管分解后的红细胞产物释放；(3)血红蛋白及其降解产物。CVS与动脉瘤破裂和血管内操作次激有关[26-27]。造影剂的刺激亦不可忽略，应注意诊疗过程避免诱发血管痉挛的不良刺激[28-30]，预防性应用尼莫同，术中备罂粟碱。导管操作轻柔，减少长时间机械刺激，合理规范使用造影剂，有助于预防CVS的发生。如有斑块或狭窄，操作尤其谨慎。一旦术中出现CVS或本身有SAH，予以尼莫同持续静脉输入。对于术中严重的CVS，可局部推注推注罂粟碱，有助于缓解CVS。“大医治未病”，临床很多并发症，术前积极做足相应措施，可以避免其发生，CVS同样不例外。如果仍然发生，行扩容(hypervolemia)、血液稀释(hemodilution)、高血压(hypertension)的“3H”治疗。此疗法目前是临床上神经外科医生用的最多的治疗脑血管痉挛的方法，对CVS引起的脑供血不足和防治延迟性神经功能缺失(DIND)有不错的临床评价。

4．2动脉瘤破裂出血介入治疗虽属微创手术，创伤不大，治疗时间短，但同样存在并发症，尤其椎动脉夹层动脉瘤的介入治疗，风险尤甚。导丝误伤动脉瘤壁导致破裂出血为严重并发症。介入治疗术中破裂发生原因很多，血管条件及操作手法为主要相关因素[31-32]。出现此并发症，可按以下程序处理：(1)控制血压；(2)使用鱼精蛋白氨中和肝素；(3)出血不多或弹簧圈刺出瘤腔，可继续填塞，但须做好防止进一步出血的措施；(4)根据出血情况及患者临床特征选择继续介入或开颅手术。根据影像学检查，了解病情，必要时行腰椎穿刺，脑脊液释放。

4．3弹簧圈移位在栓塞过程中，因种种原因致弹簧圈逃逸瘤腔，血栓严重者可导致脑梗死，亦有在栓塞完造影时发现弹簧圈部分滞留于载瘤动脉内。首枚弹簧圈未能卡住瘤颈亦可致弹簧圈脱入动脉腔内。为避免弹簧圈的移位判断何时解脱弹簧圈，或怎样解脱弹簧圈很重要。解脱弹簧圈前，务必使弹簧圈尾端在瘤腔内。在行椎动脉夹层动脉瘤介入治疗时，这种风险更大，一旦弹簧圈移位或逃逸进入载瘤动脉，应采取相应的补救措施，可用抓取器经血管内取出逃逸的微弹簧圈。

4．4血栓形成及急性脑梗死介入治疗术中、术后都可能出现血栓形成引发急性脑梗死，致永久神经功能损害[33]，术前积极的预防措施尤为重要。介入治疗的导管持续生理盐水滴注是基本预防措施，如术中出现血栓可立即行动脉溶栓处理；术后静脉应用抗凝药物。若硬化斑块脱落，则溶栓治疗多较差，因此术中应尽量避免损伤斑块。介入治疗精细而繁琐，操作手法需精准柔和，介入治疗时严谨的工作作风以及细致熟练的操作手法是防止血栓形成的基础条件。

4．5脑积水破裂出血的椎基底夹层动脉瘤，往往表现的是蛛网膜下腔积血，大量的出血会阻塞CSF循环通路[34-40]，可导致起急性脑积水，致使患者意识障碍进一步加重。而且后期血液的分解产物含铁血黄素等刺激造成蛛网膜粘连，同样会阻塞CSF的循环，可导致慢性脑积水，发生率约20%～30%。患者往往逐渐出现意识变差、记忆和认知力渐进性下降、大小便失禁、走路不稳等。头颅CT检查可发现额角球行扩张，脑室周围低密度区等。脑积水的发生与多因素有关，通常高级别动脉瘤、破入脑室、多次出血容易发生。急性脑积水需脑室外引流以降低颅内压。多次腰穿或持续腰大池引流释放血性脑脊液，预防粘连可减少慢性脑积水的发生率。如发生慢性脑积水，则需行分流术[41-47]。

5 总结

随着介入技术的不断发展，介入治疗在颅内动脉瘤治疗上的优势越来越明显，尤其介入新材料及新技术的不断应用，对于治疗难度较大的椎动脉夹层动脉瘤，治愈率不断上升。后循环的动脉瘤介入手术治疗已作为很多神经科医师的首选方法，椎动脉夹层动脉瘤的治疗依赖介入材料不断创新，随着介入技术的不断进步，相信不久将来椎动脉夹层动脉瘤的治疗将不再困难。