肌肉注射复方双氯芬酸钠注射液致疑似脂膜炎1例并文献分析

赵天毓,朱 昆,郭义明*

(1.长春中医药大学 药学院,吉林 长春130000；2.吉林大学中日联谊医院 药学部)

1 临床资料

患者女，21岁，2017年5月28日19点02分因“发热1天(体温38.5℃)，咳嗽无痰、头痛、咽痛”到我院急诊力求系统诊治。诉发热，咳嗽无痰、头痛、咽痛，无腹痛，二便如常，平素月经不规律，否认妊娠。既往头孢过敏史。既往病史：阑尾炎手术后三年，否认高血压、糖尿病病史。门诊血常规检查：中性粒细胞78.0%，淋巴细胞15.7%。医生在患者做“全血细胞计数(急诊)”检查后开具复方双氯酚酸钠针【2 ml】1支肌注。患者肌注该药后两天，臀部出现麻、凉感觉，按照外院医护人员指导热敷，随后几天内出现放射性疼痛，持续一周，半个月后疼痛加重，至腰部也有疼痛感，于2017年6月13日来我院做肌电图无异常，疼痛仍未缓解，于2017年6月14日来我院做超声检查，提示：右臀部皮下脂肪层片状回声增强区-脂膜炎可能。

2 讨论

人工性脂膜炎一般好发生在注射矿物油(如石蜡油)和液体硅酮后，因此认为是由于人为因素而造成的脂膜炎。注射引起的人工性脂膜炎皮损发生位置常见于臀部[1]，但具体须视注射部位而定。复方双氯芬酸钠注射液常用于各种发热性疾病的退热。注射复方双氯芬酸钠注射液时少数病例注射部位可出现疼痛，硬结等不适症状，在极个别病例中可出现注射部位脓肿，甚至坏死等情况。

脂膜炎根据发病机理可分为原发和继发，它是指由于各种原因引起的皮下脂肪组织炎症性疾病。脂膜炎绝大多数是受到物理、化学等刺激，以及由于血管因素引起的缺血、缺氧所导致的皮下脂肪炎症病变。原发性脂膜炎又叫特发性小叶性脂膜炎或者是特发性结节性脂膜炎[2]。本病于1882年由Pfeifer首次报道，1952年Weber描述了该病具非化脓性和复发性两点重要特征，该病具有的发热性在1928年被Christian提出。原发性脂膜炎可发生于任何年龄，但以30-50岁妇女为多见，女与男之比约为2.5∶1，大多数患者病程迁延难愈且反复发作，部分患者可因侵犯心、肺、肝、脾、肠道和骨髓等的脂肪组织造成严重内脏损害或继发其他的疾病而导致病情进一步加重，甚至导致死亡[3]。

该病以脂肪细胞的变性或脂肪细胞的坏死为其重要的特征，病变好发生于脂肪小叶。病理呈现三期变化[2]。急性浸润期：是指小叶内脂肪组织坏死、变性，淋巴细胞、中性粒细胞浸润，无脓肿；吞噬期：是指有大量的巨噬细胞浸润在脂肪组织内，具有特征性的泡沫细胞出现；纤维化期：脂肪组织内泡沫细胞变少，成纤维细胞大量的增生。判断脂膜炎的诊断标准是：皮下结节大量反复的发生，伴有疼痛感，触摸时有明显疼痛，同时可伴有发热，结合第二期组织病理学即可进一步确诊。

超声表现：Ⅰ型结节性脂膜炎，皮下脂肪组织明显增厚，内部回声增强，分布不均匀，片状高回声内同时可伴有网格状的低回声带，边界不明显，具有压缩性，位置较浅，CDFI 显示病变区可出现点状血流信号或血流信号不明显；Ⅱ型液化性脂膜炎，呈现圆形、片状的无回声区或呈现结节状低回声区，边界清晰可见，CDFI 显示血流信号不明显；Ⅲ型钙化性脂膜炎，呈不规则的强回声光团或条形强回声光团，伴声影。该患者超声提示，右臀部皮下脂肪层内可见片状回声增强区，边界欠清，与Ⅰ型结节性脂膜炎超声表现相似，故诊断为脂膜炎可能。

脂膜炎的发病机制、病因目前尚未解释清楚，可能与以下因素有关：①与感染性变态反应有一定关系，部分患者在发病前会有反复扁桃体发炎的症状。②与脂肪代谢异常或影响脂肪代谢的酶异常有一定关系；③类固醇激素类药物也会诱发本病的发生；④结节性脂膜炎常与肌炎和血管炎等自身免疫病合并存在，也有人认为脂膜炎不是单独的一种疾病而是由于上述自身免疫性疾病导致的一种皮肤表现。从中医辩证的角度上认为脂膜炎的发病机理是由于热、寒、湿、虚均显现有形之物阻滞经络，行气运血不畅而成瘀[4]。

从不良反应发生时间来看，该患者在治疗期间一切正常，在应用复方双氯芬酸钠注射液2 ml后，两天后臀部出现麻、凉感觉，按照外院医护人员指导热敷，随后几天内出现放射性疼痛，持续一周，半个月后疼痛加重，至腰部也有疼痛感，认为很可能与应用复方双氯芬酸钠注射液有关。

复方双氯芬酸钠注射液为复方制剂，其组份为：2 ml中含双氯芬酸钠(C14H10Cl2NaO2)25 mg，含对乙酰氨基酚(C8H9NO2)0.15 g。 两者均为非甾体类抗炎药，有一定的协同作用。双氯芬酸钠的抗炎作用在灭酸类中是最强的，抗炎作用比阿司匹林高出26-50 倍，双氯芬酸钠具有半衰期短、血浆蛋白结合率高、药效强等特点；对乙酰氨基酚解热镇痛作用缓和且持久，解热作用与阿司匹林相仿，具有起效快、不良反应少等特点。因此复方双氯芬酸钠注射液对环氧化酶2 的抑制作用要强于环氧化酶1[5]。

复方双氯芬酸钠注射液不良反应比较罕见。但有研究表明[6]，深部肌肉注射复方双氯芬酸钠注射液时疼痛较为明显，有90%患者注射过程中自觉注射部位疼痛剧烈，但在10-30 min 后可自行缓解；其中1 例注射后因疼痛剧烈出现头晕、胸闷(血压为 113/69 mmHg)，1 例注射后因大量出汗致虚脱、血压偏低(92/60 mmHg)，给予患者静脉滴注生理盐水，让其平卧休息，同时饮用温水后症状好转。查阅了药品说明书和相关资料，不良反应中标明，少数病例可出现注射部位疼痛，硬结等不适症状，极个别病例可出现注射部位脓肿，甚至坏死等现象。

故从该患者不良反应发生的表现来看，认为可能与注射部位有关。因此，建议护士在给患者使用复方双氯芬酸钠注射液治疗时，要在注射前将该药可能产生的不良反应做好患者的告知和解释工作，并严格按照说明书的给药剂量，护士在给患者注射时应把握好进针的深度、推药的速度、动作要轻缓，注射后给予局部热敷等措施[6]；并且药师要做好患者用药交代工作，保证患者用药安全，防止药物的不良反应发生。

综上，为了减少复方双氯芬酸钠注射液的不良反应发生，医师在应用此类药物时，应严格遵照说明书规定的适应症、用法用量，高度重视患者如性别、年龄等机体方面的因素，特别是对于女性患者，使用时应更加慎重。并且在肌肉注射复方双氯芬酸钠注射液时，应选择粗长的注射针头，注射速度宜慢。如注射部位出现硬结时，可适度给予按摩、热敷或理疗等措施，从而促进炎症的吸收、消散。同时也可采用活血化淤、清热散结等功效的中药减少脂膜炎的发生。

[1]赵珊珊，姚志远,郑占才.肌内注射黄体酮引起人工性脂膜炎一例[J].实用皮肤病学杂志,2015,8(5):390.

[2]顾 菁,王新宇．结节性脂膜炎1例[J].中国乡村医药，2016，23(3):57.

[3]刘元军,李晓明.脂膜炎的临床研究进展[J].西南军医,2012,14(1):111.

[4]陈燕.浅论结节性脂膜炎中医辨证施治[J].中医临床研究，2015，7(12):111.

[5]杨东辉，李 强,张显茹.蒙洛英注射液与赖氨匹林注射液临床疗效比较[J].实用药物与临床，2013，16(10)：962.

[6]胡伟政，李仿敏，黄文源，等.复方氨林巴比妥与双氯芬酸钠治疗急性上呼吸道感染性高热疗效观察[J].承德医学院学报，2014：31(3)：224.