颅咽管瘤术后钠离子紊乱19例临床分析

刘卫利,池国男,刘乃杰,房晓萱

(吉林大学中日联谊医院 神经外科，吉林 长春130033)

颅咽管瘤(craniopharyngioma)是颅内原发良性肿瘤，是儿童最常见的鞍区肿瘤。因肿瘤沿垂体柄-下丘脑轴线生长，周边解剖位置复杂，导致手术后常伴随较多的并发症，其中钠离子紊乱是术后最常见的并发症之一，也是导致术后患者预后不佳的重要原因。本文通过对19例颅咽管瘤术后发生钠离子紊乱的患者的临床资料进行分析，总结颅咽管瘤术后钠离子紊乱的临床特点。

1 临床资料

选取2012年6月-2017年8月在我科行手术治疗并于术后出现钠离子紊乱的19例颅咽管瘤患者的临床资料进行回顾性分析。男性11例，女性8例，年龄23-70岁，平均年龄38.6岁。首发症状表现为视力视野障碍者6例；头痛头晕者8例，伴恶心呕吐者5例；闭经3例，记忆力下降2例。术前影像学检查显示肿瘤直径3.0-5.0 cm，平均直径3.1 cm，根据影像学按四分法[1]将其进行分型:鞍内型5例，鞍上型9例，室下型2例，室前型3例。术前检查血钠水平均在正常范围(135-145 mmol/L)。手术入路：经鼻蝶入路3例，经额底纵裂入路10例，经翼点入路4例，经脑室额角入路2例。术中垂体柄明确保留者13例，垂体柄未完整保留及不能明确者6例,肿瘤全切除及次全切除12例，部分切除7例。术后经病理学提示成釉细胞型11例，鳞状乳头型14例。术后患者准确记录每小时尿量及24小时尿量，定期行血钠、尿钠及尿比重测定。术后出现高钠血症(血清钠>145 mmol/L)9例：术后24内小时出现者3例，余6例分别在术后24-72小时出现。低钠血症4例(血清钠<135 mmol/L)：1例于后术后3天内出现，余均出现于术后1周内。交替出现者6例：5例患者表现为血钠先高后低，高钠发生于术后24小时-48小时内，低钠发生于术后7-10天；1例患者表现为血钠先低后高，低钠发生于术后第1天，术后第2天转为高钠。高钠血症患者经限钠，补液后血钠水平均在2周内恢复正常。低钠血症患者补钠，补液后血清钠分别在术后4-9天内恢复正常。5例血钠先高后低的患者根据血钠水平分段给予补钠，补液，限盐，补液，经治疗后于术后10天内转为正常。1例血钠先低后高者，因低钠时间短，且自行转为高钠，仅给予限钠、补液治疗，患者高钠持续至出院仍存在，但因未引发明显临床症状，嘱随访观察。

2 讨论

颅咽管瘤术后出现的钠离子紊乱主要分为高钠血症、低钠血症以及交替性紊乱三种类型。

高钠血症：目前已经明确的机制为下丘脑渴觉中枢的损伤或抗利尿激素(ADH)分泌不足。颅咽管瘤手术容易造成包括下丘脑、垂体柄、垂体后叶的损伤，当上述结构损伤后引起ADH分泌的不足，患者可出现尿多，而由于体内醛固酮(ALD)等物质作用，造成钠流失小于水的流失，导致高钠血症发生。本组病例中有6例下丘脑及垂体柄仅轻度受累，且术中对上述结构保护完好并行肿瘤全切的患者术后亦出现高钠血症，考虑与手术造成下丘脑、垂体柄等结构水肿有关。下丘脑渴觉中枢是一种渗透压感受器，通过使人产生渴感并进行饮水来调节渗透压及电解质浓度稳定，当其损伤后因机体无法及时补充水分常导致渴感减退型高钠血症。另有部分高钠血症的原因不甚明确，可能与下丘脑、垂体受肿瘤累及后导致神经内分泌紊乱有关，实验室检查常见血糖、血钠同时增高[2]。高钠血症在治疗上均以限制钠盐摄入为首要准则，停用甘露醇、速尿等脱水、利尿类的药物，在监测血、尿钠水平的基础上可通过经口饮水，静脉补充葡萄糖等方式补充液体。

低钠血症：主要与脑性耗盐综合征(CSWS)和抗利尿激素分泌不当综合征(SIADH)有关。CSWS是导致中枢性低钠血症的主要原因，发生机制为下丘脑-肾脏调节水钠代谢功能紊乱，肾脏在脑钠肽与心房钠尿钛异常增多情形下对于水钠的重吸收受到抑制[3]。实验室检查可见血清中心房钠尿肽和(或)脑钠肽浓度升高，伴血钠低，尿钠高，临床症状主要表现为尿量增加、脱水表现；SIADH是因为抗利尿激素或抗利尿激素样物质分泌过多[4]，水在体内的排泄发生障碍，造成低钠，此类型常因无明显临床症状而被忽视。CSWS的治疗以补钠、补液为主，SIADH的治疗则着重于限水补钠。中心静脉压(CVP)在二者的鉴别上有重要意义。

交替性血钠紊乱：该类型最常表现为血钠先高后低，此类紊乱的机制主要与体内ADH浓度变化相关。术后早期由于下丘脑和垂体柄的功能障碍，ADH的分泌受到阻碍，血中ADH浓度下降明显,水分大量由尿液中流失，而在ALD和皮质醇作用下机体失钠少于失水，导致术后高血钠。随着下丘脑、垂体柄功能逐渐恢复，ADH浓度上升,失钠多于失水,出现低血钠。该类型治疗应在ADH监测的基础上给予补钠、补水。本组病例中1例交替性钠离子紊乱患者表现为血钠先低后高，但其低钠时间短，且自行转为高钠，目前机制仍不明确。

总之，颅咽管瘤术后出现的钠离子紊乱类型多样，表现形式复杂，应在血、尿钠及各种激素监测的基础上，认清背后机制并给予个体化的治疗方案。

参考文献：

[1]朱贤立,赵洪洋,张方成,等.颅咽管瘤按发生位置分型和命名-附手术入路与切除方法[J].中国临床神经外科杂志，2013,18(11):643.

[2]凌 霄.重型颅脑损伤并发高钠血症的治疗进展[J].世界最新医学信息文摘,2017,11(3):15.

[3]漆松涛,陈 状，方陆雄,等.颅咽管瘤术后钠代谢分析[J].Chin J NervMent Dis,2004,30(5):384.

[4]邵珠林,徐向进.结合指南看抗利尿激素分泌异常综合征的最新诊疗进展[J].内科急危重症杂志,2016,22(4):247.