臂丛神经阻滞麻醉的研究进展

张礼蔓 肖奕君 高 云

1.西南医科大学临床医学院麻醉系，四川泸州 646000；2.西南医科大学人体解剖学教研室，四川泸州 646000

臂丛神经主要由第5 ～ 8颈神经和第1胸神经前支的大部分纤维发出，偶有部分第4颈神经前支参与，随后合成三干，又分成六股，然后合成三束，最后发出数条神经，支配整个上肢运动和绝大部分上肢感觉，且在根干股束中有多条神经发出，到达相应部位，支配相应部位[1]。臂丛神经阻滞麻醉有多种入路，传统的入路主要有神经根入路、肌间沟入路、锁骨下血管旁入路、喙突下入路和腋路[2-3]。

臂丛阻滞术常常是根据体表解剖标识定位，同时还可结合神经异感、利用神经刺激仪或通过超声引导来确定神经的位置，穿刺方向及深度；Halsted于1884年第一次进行直视下臂丛阻滞，开创了臂丛神经阻滞的先河，Hirschel于1911年首次采用盲穿经腋路臂丛阻滞，由此，臂丛神经阻滞迅猛发展；此后，神经刺激器开始逐渐应用于临床，明显提高了麻醉成功率，但仍存在较高的失败率，且此操作增加了病人的不适感，也不能较好地避免血管神经的损伤[4-5]。随着超声设备的广泛运用和超声引导技术的长足发展，超声引导周围神经阻滞逐步应用于临床各种手术。相关研究证实了超声引导技术的应用能有效提高麻醉成功率，减少并发症，减少麻醉用量[6]。

臂丛麻醉在上肢手术起着重要作用，该麻醉方法对病人的影响小，术后恢复快，麻醉药用量少，且费用也更易接受。臂丛由于具有来源广、分支多、行程长、解剖结构复杂的特点，故临床麻醉途径、并发症也相对较多，麻醉效果也各不相同；其阻滞部位可从颈椎横突至腋窝的各段进行穿刺，甚至单一或联合多条神经阻滞，可单次注射也可置管持续阻滞，可根据病人反应判断，也可利用神经刺激仪或超声引导判断[7]。下面根据穿刺部位进行总结。

1 神经根入路

穿刺部位为胸锁乳突肌后缘，垂直进针至第7颈椎横突尖第一次给药（以环状软骨为标志，在该平面向外侧寻找第 6颈椎横突，然后向下寻找下一位即第 7颈椎横突），然后退针1cm，再向外下进针麻醉 C8、T1[8-9]。此法由于神经根位置较深、个体差异大、神经根分布相对分散、阻滞效果不佳、并发症多、成功率低、且操作要求高等原因，故临床并不常用。

2 肌间沟入路

肌间沟入路也可称为颈路臂丛阻滞。方法为：患者取去枕仰卧位，头偏向对侧，上肢紧贴身侧，暴露颈部胸锁乳突肌，在胸锁乳突肌的锁骨头后缘触及前斜角肌，在该肌后缘可触及中斜角肌，两肌之间即为斜角肌间隙（肌间沟）[10]。于肌间隙向下可触及肩胛舌骨肌，肌间沟处肩胛舌骨肌上缘（或环状软骨平面与肌间沟的交点）即为穿刺点。针尖与皮肤垂直穿刺，深度约1.5～2cm，寻找到异感或碰到横突，回抽无脑脊液和血液，即可注入局麻药。注药时可用手指压迫穿刺点的上部肌间沟，以迫使药液向下扩散，并可防止药物向上引起硬膜外麻醉，且应注意进针深度及方向，过深或偏内或偏下易引起气胸[11]。本法成功的关键在于穿刺点的准确定位，对于颈项粗短或肌肉颈、肥胖者，其解剖标志往往不清楚，穿刺点定位常不准确，传统定位较困难，但可于定位时要求患者略微抬头，或以薄枕垫于枕部，其处境可得以改善，使肌间沟更易触及，定位更准确。有笔者提出使用三指法定位肌间沟，可适用于烦躁、不易合作者、精神高度紧张和解剖标志不清楚者[12]。但仍存在尺神经麻醉不全，现有医院尝试一种新的肌间沟法，方法：食指于肌间沟扪及前斜角肌外缘，右手持7号注射针（约3.5cm长）在进针点处紧贴前斜角肌外缘与皮肤垂直刺入，有异感，回抽无血即可注药，即改变穿刺点（锁骨中点与第6颈椎横突连线中下1/3，紧贴前斜角肌外缘进针）[13]。在该医院已证实该方法对尺神经麻醉效果优于传统肌间沟法，但由于前斜角肌上方有膈神经经过，故本法禁忌双侧麻醉。

肌间沟入路的阻滞部位，位于部分神经根汇合为神经干处，该处神经分布较锁骨上入路神经分布疏松，药物较难弥散完全，其阻滞效果较锁骨上入路略差，特别是由C8、Tl脊神经构成的下干，其分支尺神经的阻滞效果常不完全，可符合尺神经阻滞，以达到满意的效果[14]。适用于肩部和上肢患者，但穿刺部位感染、出血体质等禁用。肌间沟处臂丛神经周围结构复杂，毗邻多种重要结构，如、喉返神经膈神经、星状神经节、迷走神经、椎动脉、椎间孔和肺尖；故其并发症主要有：（1） 喉返神经阻滞造成的短暂性声音嘶哑；（2）位置过高，局麻药扩散至颈丛神经或直接阻滞膈神经，引起膈神经麻痹造成的呼吸困难；（3）星状神经节阻滞造成的一过性Homer's综合征（眼裂减小，眼球下陷，瞳孔减小）；（4） 臂丛神经损伤；（5）穿刺部位血肿；（6）局部麻醉药中毒；（7）气胸。本法对尺神经和前臂内侧皮神经麻醉效果不佳[15-16]，若实施尺神经分布区域手术，可复合尺神经阻滞，或改变麻醉方式，效果更佳。

3 锁骨上入路

在前中斜角肌肌间沟的最低点可触及锁骨下动脉搏动，在该搏动点的外侧，朝下肢方向沿中斜角肌的内侧缘（即胸锁乳突肌锁骨头外侧缘和锁骨交点的外侧 2.5cm位置）进针[17]，在进针过程中可出现异感和第一肋，回抽无血即可注入局麻药[18-19]。此处臂丛神经位于臂丛神经根汇合为三干处，故此处阻滞效果较好。锁骨下血管旁臂丛神经阻滞并发症，如血管神经损伤、局麻药中毒、Horner综合征、气胸和血气胸等。由于肺尖位于锁骨中内1/3上方2～3cm，本法阻滞易伤及肺尖，造成气胸，病情重且发生率较高，故临床很少使用。但由于超声技术的发展，鉴于此处良好的麻醉效果，不少医院开始重拾该技术，不仅降低了并发症的发生率，还提高了麻醉效果，特别适合于术后镇痛，且其麻醉效果较超声引导下肌间沟入路更佳[20-21]。有学者对比了传统肌间沟入路联合尺神经阻滞与传统锁骨上入路的麻醉效果和不良反应，两者麻醉效果差异并不大，锁骨上入路发生横膈肌轻瘫的可能性更小，但发生气胸，血管神经损伤的几率更大，然而其后两种并发症在应用超声基础上发生率明显降低。

4 锁骨下喙突入路

喙突是肩胛骨上缘外端的屈指状突起，在锁骨中、外1/3交点外下方1.5～2cm处可扪及，不受体重限制，解剖结构固定，体表定位准确，且无特殊体位要求，其内后方，胸小肌深面为包裹腋血管和臂丛的筋膜鞘，即腋鞘[22]。在此处臂丛神经分为内侧束、外侧束和后束，三束包绕腋动脉走行，位置比较集中，因此同等容量的局麻药经此途径注入比腋路注入阻滞的范围更广泛，效果也较腋路好。在喙突下方偏内一横指（0.5 ～ 2cm）处垂直入针，然后向足向外侧向后倾斜10°左右推进，刺过胸大肌和胸小肌后可获得异感或动脉搏动，注射针头随动脉而晃动，则针头处于血管鞘中，回抽无血即可注药[23-24]。锁骨下喙突入路醉并发症有：（1）腋血管损伤;（2）腋神经损伤;（3）气胸[25]。有学者提出，在传统喙突下臂丛阻滞基础上，根据臂丛神经体表的投影（即颈6横突、锁骨中点及腋窝顶的连线以及三角肌胸大肌间沟）对该穿刺点进行修正，即改良法喙突下臂丛麻醉，此法存在的风险更小，并发症更少，效果更好，更适合临床[26]。

改良法喙突下臂丛阻滞，可减少损伤肺及胸膜，但气胸仍可发生于穿刺偏深、偏内的操作过程，由于臂丛神经于喙突下包绕腋血管，若穿刺深度较深，仍有可能误入血管，但当进针深度小于6cm（即使用5cm的穿刺针），并防止偏向内侧进针，即可避免气胸和误入血管[27]。柴伟、孙绪德在《臂丛阻滞麻醉的临床教学》中提出，“喙突下臂丛麻醉可出现霍纳综合征，其发生原因与注药量过大及注药速度过快，部分局麻药沿神经鞘上行，阻滞星状神经节有关”。但本法阻滞位置低，且在控制注药的速度的基础上，可完全避免，且相对本法，锁骨上血管旁、肌间沟法出现霍纳综合征的机率更高。

5 腋路

腋窝是位于上臂内侧和胸壁外侧间的一个四棱锥体，它是由顶、底、四壁构成。该处腋鞘内包含腋动脉、腋静脉及臂丛的各个主要分支。腋路阻滞方法为：患侧手臂呈军人行礼式，于腋窝触及腋动脉搏动最明显处，斜向腋窝方向刺入，穿刺针与动脉呈20°～30°夹角缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺破腋窝血管神经鞘，待针尖进入腋鞘后延腋动脉推进5mm，松开针头，可见针头随动脉搏动而摆动，即表明针已进入腋鞘内，回抽无血，即可注药[28-29]。本法还可留置导管，行连续腋路臂丛神经阻滞，以满足较长上肢手术，达到长时间镇痛要求，且可用于术后镇痛[30]。腋路臂丛神经阻滞虽然安全有效，但是在麻醉操作过程中要求患者上臂外展90°的体位，这对上臂存在骨折、外伤、瘢痕等情况的患者来说，会引起疼痛或外展困难，且腋路很难阻滞肌皮神经和腋神经，术中要使用止血带时，患者常会难以耐受[31]。由于该处神经阻滞为神经分支，若要取得上肢广泛的阻滞效果，则需进行多处神经阻滞，这不仅加大了麻醉用量、延长了操作时间，而且增加了误穿血管的风险。本法并发症：局麻药毒性反应、神经损伤、血肿等。

6 超声引导下臂丛神经阻滞

1978年，超声技术初次应用于臂丛神经阻滞，并由La Grange等使用多普勒超声血流检测仪识别出锁骨下动脉后，行锁骨上入路臂丛阻滞61例，在未发生任何并发症的情况下，其神经阻滞成功率仍高达98%[32]。随后，超声引导技术便广泛应用于临床麻醉，其主要应用于区域神经阻滞、肢体麻醉、术后镇痛、神经周围置管等[33]。与传统麻醉方法相比，超声引导下神经阻滞可准确定位目标神经、动态观察麻醉药的扩散情况，以确保麻醉药充分浸润神经，确定最佳麻醉药种类及其剂量，以达到最佳神经阻滞疗效[34-35]。超声引导麻醉具有操作时间短，麻醉成功率高，并发症少，麻醉持续时间长，麻醉药用量少等特点[36]。随着精准麻醉理念的提出，由于超声引导下的神经阻滞的诸多优点，使该技术受到越来越多的重视，特别是超声引导下臂丛神经阻滞，并且该技术在临床应用方面日益广泛。在此基础上，还可在超声引导下结合神经刺激仪行臂丛神经阻滞，其成功率明显增高，持续时间明显延长，起效更迅速，阻滞完全和并发症更少等特点，可广泛应用于临床[37-38]。特别是锁骨上入路，可显著减少并发症发生率，却极大地提高了臂丛神经阻滞效果，以达到更佳的麻醉效果并增大臂丛神经阻滞的应用范围[39]。超声技术的引入，还可优化临床教学，使教学内容更丰富，教学效果更佳[40]。但由于各医院的医疗水平不同，麻醉师对超声技术掌握情况也各不相同，超声引导麻醉并未全面开展，应用范围仍相对狭窄。但在当今卫生事业的稳步发展下，超声引导下实施麻醉将越来越多。

综上所述，神经根位置较深、个体差异大、神经根分布相对分散、阻滞效果不佳、并发症多、成功率低、且操作要求高等原因，故临床并不常用。肌间沟法不适用于肥胖、颈部粗短者或肌间沟不明显者，并发症多，但其并发症相对较轻，发生后较易处理，针对尺神经阻滞不全，常联合尺神经阻滞，以达到完善的麻醉效果，是现临床最常用的传统臂丛神经阻滞入路。锁骨上入路定位较难，且并发症较多且较重，规避风险也较难，但由于其阻滞效果完善，有部分医院仍在使用，且随着神经刺激仪及超声的广泛应用，锁骨上入路使用逐渐增多。腋路不适用于患侧上肢疼痛，上臂及肩关节手术，且易发生误入腋血管，及局麻药过量，易出现阻滞不全，但在符合适应证情况下可采用该法。改良法喙突下采取正确方式可有效避免或减少并发症，且定位明确，但由于进针较深，修正方式较难，初学者恐较难操作，若联合超声引导，可减少相应并发症的发生率。改良法喙突下阻滞途径较其他方式并发症少，在超声引导下，医院可适度引入该法。随着神经刺激仪及超声引导的引入，臂丛麻醉各阻滞方法的操作均更简单，并发症更少，成功率更高，麻醉效果更佳，值得在临床中推广应用，丰富临床麻醉阻滞。