高度近视黄斑裂孔性视网膜脱离的研究进展

樊佳奇 吴苗琴

黄斑裂孔性视网膜脱离（macular hole retinal detachment，MHRD）是指因高度近视性黄斑裂孔导致的视网膜脱离，是高度近视常见的并发症之一，会对高度近视患者的视力造成严重影响[1-2]。由于高度近视患者的眼轴较长，常伴有后巩膜葡萄肿、视网膜萎缩和巩膜变薄等解剖结构异常，手术难度大大增加，这也是导致MHRD术后视网膜复位率和黄斑裂孔闭合率低下的原因[3]。本文就高度近视MHRD的发病机制、手术方式、玻璃体切除术（pars plana vitrectomy，PPV）后玻璃体腔填充物的选择、MHRD的预防及预后等方面作一综述。

1 高度近视MHRD的发病机制

高度近视MHRD的发病可能是多种因素共同作用的结果。一般认为高度近视性黄斑裂孔的形成是导致视网膜脱离发生的直接原因，而黄斑区前部玻璃体及视网膜前膜切线方向的牵拉力是黄斑裂孔形成的主要原因，而且黄斑裂孔会随着Müllier细胞和肌成纤维细胞的收缩不断扩大[1，4]。由于高度近视患者眼轴会不断延长，导致了球后部分巩膜不断向后扩增形成后巩膜葡萄肿，而视网膜的延伸度远小于巩膜，从而形成了对视网膜的反向垂直牵拉，增加了MHRD发生的风险[5-8]。此外，高度近视患者常有视网膜萎缩、脉络膜萎缩、视网膜神经上皮层和色素上皮层黏附能力降低等异常，因而容易并发MHRD[9-10]。

2 高度近视MHRD的手术方式

目前高度近视MHRD的手术方式有很多，包括单纯玻璃体腔注气术、PPV联合手术、后巩膜加固术等[9，11-15]。这些手术目的在于解除黄斑前膜的牵引力或减少后巩膜葡萄肿的反向牵引力，从而使黄斑裂孔闭合、视网膜达到解剖复位，更好地保护残存的黄斑区功能。

2.1 单纯玻璃体腔注气术 1984年，Miyake[16]采用单纯玻璃体腔注气，并让患者术后保持俯卧位的方法治疗MHRD。Chen等[17]对20例高度近视黄斑裂孔伴局限性视网膜脱离的患者采用玻璃体腔注射C3F8进行治疗，结果一次注气后70%的患者玻璃体完全分离，视网膜成功复位；其余患者在接受了PPV联合硅油填充或PPV联合后巩膜加固术后也都达到了视网膜解剖复位。Ripandelli等[18]在一项使用不同手术方式对高度近视MHRD治疗疗效的研究中，对伴有玻璃体后脱离的MHRD患者，使用单纯玻璃体腔注气术和PPV进行比较，术后以视网膜解剖复位和视力作为观察指标。结果发现术后半年单纯玻璃体腔注气术组25眼中23眼（92.0%）达到视网膜解剖复位，PPV组35眼中31眼（88.6%）达到解剖复位；所有患者视力均有提高。结果表明对于伴有玻璃体后脱离的MHRD，单纯玻璃体腔注气可到达与PPV相同的效果。

Li等[19]比较了单纯玻璃体腔注气和PPV联合眼内填充治疗高度近视MHRD的疗效，结果发现术后单纯玻璃体腔注气术组视网膜复位率为59.8%，而PPV组视网膜复位率为74.5%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；但两组术后最佳矫正视力比较差异无统计学意义（P＞0.05）。单纯玻璃体腔注气术由于不可能完全去除中央凹前的玻璃体，所以其视网膜复位率不及PPV。

玻璃体腔注气术的优势在于手术方法简单、术后并发症较少和手术成本较低。如果玻璃体对黄斑区的牵引不明显，且视网膜脱离比较局限时，可以尝试单纯玻璃体腔注气术，作为高度近视MHRD治疗的替代方案之一。

2.2 PPV以及联合内界膜（internal limiting membranes，ILM）、晶状体囊膜瓣移植和自体血块在MHRD治疗中的应用 PPV目前已经成为治疗高度近视MHRD最有效的术式之一，该手术方式有效地提高了术后视网膜复位率及黄斑裂孔闭合率，但是对术后视力的恢复仍有限。为此许多学者对手术方式进行了创新和改进。Hangai等[20]在2010年首次报道了ILM翻转覆盖术，该手术在用台盼蓝溶液染色ILM后将其分离，保留部分黄斑裂孔旁的ILM，将分离的ILM瓣倒置以覆盖黄斑裂孔。该术式有效地提高了黄斑裂孔闭合率及术后视力。随后出现了一系列比较ILM剥除和ILM翻转对预后视力影响的研究，这些研究也都证明了ILM翻转组的黄斑裂孔闭合率、视网膜复位率均较高，且术后最佳矫正视力也较好[12，21-25]。但是，Baba 等[26]在一项比较 PPV 联合ILM翻转或剥离对MHRD患者术后视网膜解剖复位和功能情况的研究中，发现ILM剥离组和ILM翻转组的视网膜复位率分别为91%和100%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；ILM翻转组黄斑裂孔闭合率为80%，显著高于ILM剥离组的36%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后视力比较差异无统计学意义（P＞0.05）。研究表明，虽然与ILM剥离相比，ILM翻转覆盖术对高度近视MHRD患者术后黄斑裂孔闭合更为有效，但术后视力却无明显改善。

为了进一步提高手术成功率及预后，各种改良术式也不断出现。如Chen等[27]提出使用晶状体囊膜瓣移植来促进黄斑裂孔的闭合。晶状体囊膜是天然的基底膜，与ILM相比，其具有更高的坚韧度，更容易沉降在视网膜表面并被引导到指定的位置。Chen等[27]研究发现，在后囊膜瓣移植的10只眼中，黄斑裂孔闭合5例，部分闭合3例，未闭合2例。研究结果表明，晶状体囊膜瓣移植可以促进黄斑裂孔闭合。但是对于晶状体囊膜瓣移植后，晶状体上皮细胞的增生是否会对黄斑结构产生影响，还需要进一步研究。Lai等[11]则尝试使用ILM瓣混合自体血液填塞的方式来促进黄斑裂孔的闭合。术中在使用ILM填补黄斑裂孔后，再在黄斑裂孔处滴入新鲜血液，使ILM瓣和血液混合成一个黄斑孔塞，术后27眼均达到了视网膜复位，其中26眼（96.3%）的黄斑裂孔愈合，最佳矫正视力也明显提高。研究结果显示PPV联合ILM瓣混合自体血块填塞术后解剖复原成功率高，视力恢复明显。其原因可能是黄斑孔塞隔绝了玻璃体和视网膜下间隙，其在填塞后不久就可以密封黄斑裂孔。这种黄斑孔塞还可以减少患者保持俯卧位的时间。所以该手术方式也是治疗MHRD的一种简单、经济、高效的疗法。

2.3 后巩膜加固术 虽然PPV可以解除黄斑前部玻璃体及视网膜前膜的牵拉，从而降低视网膜脱离的复发率，但是较长的眼轴、后巩膜葡萄肿和相对缩短的视网膜仍可能对视网膜表面施加额外的牵引力阻碍了黄斑裂孔的闭合并导致视网膜脱离的复发[10，28]。所以Siam等[15]提出使用后巩膜加固术来治疗高度近视MHRD。后巩膜加固术可以主要用于以下几种情况：（1）超高度近视伴有严重后巩膜葡萄肿的MHRD患者，（2）首次PPV失败MHRD复发的患者，（3）PPV后黄斑裂孔不能闭合的患者，（4）高度近视黄斑劈裂患者[15]。

Pan等[1]使用后巩膜加固术对32例高度近视牵引性黄斑病变的患者进行治疗，其中包括16例MHRD患者，术后12眼视网膜完全复位（75.0%），9眼黄斑裂孔愈合（56.3%）。随访期间没有发现感染、排斥、玻璃体出血和持续性高眼压等严重并发症。Zhu等[29]在使用后巩膜加固术治疗24例高度近视MHRD患者后发现，术后视力较术前明显提高，其中21眼（87.5%）黄斑裂孔闭合、视网膜成功复位。术后早期眼轴有轻度变长的趋势，但经过长期随访观察发现术后4~6个月眼轴长度开始趋于稳定，眼轴缩短（2.30±0.75）mm。Siam 等[15]使用后巩膜加固术治疗26例高度近视MHRD，包括6例行PPV后复发患者，术后光学相干断层扫描技术（optical coherence tomography，OCT）扫描发现黄斑裂孔均闭合，且视网膜均达到解剖复位。

大量研究表明后巩膜加固术对MHRD具有较好的疗效，术后不仅具有较高的视网膜复位率和较好的视力，且可以有效防止后巩膜伸展，从而减轻后巩膜葡萄肿对视网膜的牵引，减少视网膜脱离的复发[15，29-31]。

2.4 PPV联合后巩膜加固术 后巩膜加固术虽然可以提高大多数患者的视网膜复位率、黄斑裂孔闭合率及术后视力，但仍有部分患者在术后出现了复发性视网膜脱离，这可能与严重的玻璃体和视网膜前膜牵拉、加压条带强度的减弱和眼轴回退等因素有关[28]。因此，为了更好地提高手术成功率及术后的最佳矫正视力，对于高度近视MHRD的治疗，还有学者提出了PPV联合后巩膜加固术[28，32]。

Faghihi等[8]对16例MHRD患者进行了PPV联合后巩膜加固术，术后所有患者视网膜成功复位，黄斑裂孔也全部闭合，16眼中13眼（81.25%）的最佳矫正视力得到了改善，2眼保持稳定（12.50%），1眼（6.25%）变差。因此，Faghihi等[8]认为PPV联合后巩膜加固术是一种安全有效的手术方法。

Ma等[28]对比研究了单纯PPV与PPV联合后巩膜加固术治疗高度近视MHRD的疗效，结果术后1年联合手术组视网膜复位率明显高于单纯PPV组。术后3个月至2年联合手术组黄斑裂孔闭合率也明显高于单纯PPV组。该研究观察到术后3个月联合手术组平均最佳矫正视力低于单纯PPV组，但是从术后6个月开始联合手术组的最佳矫正视力明显高于单纯PPV组。关于术后早期联合手术组最佳矫正视力较低的原因，Ma等[28]认为可能是由于巩膜加压带对脉络膜和视网膜循环产生了影响，导致术后短暂的后巩膜葡萄肿，并在早期限制了视力的改善。Qi等[33]则对比研究了巩膜加固术联合PPV与单纯PPV手术治疗高度近视黄斑劈裂或MHRD，结果表明联合手术组所有患者视网膜复位和黄斑裂孔闭合均较好，而单纯PPV组术后有3例MHRD复发，这3例患者又接受了后巩膜加固术联合玻璃体腔注气术，但是最后这3例患者的黄斑裂孔均未闭合。至于二次联合后巩膜加固术手术效果不佳的原因还有待研究。

3 PPV后玻璃体腔填充物的选择

PPV后，需要注入玻璃体替代物，一方面可以维持眼球压力，另一方面还可以用来封闭黄斑裂孔。目前临床常用的眼内填充物主要包括惰性气体（C3F8）和硅油。

由于高度近视视网膜脉络膜的萎缩导致了视网膜黏附力的减弱，硅油填充可以提供长期稳定的顶压作用，所以为了提高视网膜的复位率，医师在高度近视MHRD患者PPV后填充物的选择上倾向于选择硅油。Meng等[14]回顾性研究了21例高度近视MHRD患者PPV联合ILM剥除术后的疗效，术中进行了硅油填充，结果发现硅油取出后，18眼（85.7%）黄斑裂孔闭合视网膜复位，术后视力高于术前，11眼（52.4%）在术后早期发生了暂时的眼压升高，经降压治疗后恢复。此外还有大量研究证明PPV联合硅油填充对于MHRD的治疗是安全有效的[14，34-35]。魏勇等[36]在高度近视MHRD患者手术填充硅油和C3F8的比较中发现，填充硅油组视网膜复位率为94.12%，C3F8组复位率为86.67%；黄斑裂孔闭合率分别为29.41%和20.00%，结果表明PPV联合硅油填充组和C3F8填充组的术后视网膜复位率、黄斑裂孔闭合率比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。而Mancino等[37]在比较硅油和C3F8对MHRD患者视网膜复位和术后视力的影响中发现，硅油填充组初次手术的失败率（46%）明显高于C3F8填充组的6%（P＜0.05），术后硅油填充组视力较术前无明显改善（P＜0.05），而C3F8填充组视力较术前显著改善（P＜0.01）。Mancino等[37]认为硅油填充组术后失败率高的主要原因可能是硅油填充加重了后巩膜葡萄肿，而后巩膜葡萄肿会对视网膜产生持续的牵引。对于PPV后硅油和C3F8填充的优劣性，还需进一步研究。

4 高度近视MHRD的预后及预防

影响高度近视MHRD的预后因素有很多，Lim等[38]对114例高度近视MHRD患者进行了PPV后预后因素分析，结果发现视网膜解剖复位和黄斑裂孔闭合的程度是改善视力的关键。Ripandelli等[18]研究显示，已经发生了玻璃体完全后脱离的MHRD患者术后视力的提高较玻璃体未完全脱离的MHRD患者更为显著。此外，眼轴长度过长（＞30mm）和后巩膜葡萄肿的形成则是预后不良的2个最主要的因素[2，39-40]。视网膜无法适应过长的眼轴和后巩膜葡萄肿，这最终可能阻碍黄斑裂孔的闭合及视网膜脱离的复发。而黄斑裂孔的闭合和视网膜的解剖复位对于高度近视MHRD术后视力的恢复是至关重要的。因此，如何抑制长眼轴、后巩膜葡萄肿对视网膜造成的持续牵引和提高黄斑裂孔的闭合率是提高手术成功率和术后视力恢复的关键。

Ikuno等[40]研究显示高度近视并发牵拉性黄斑病变的患者，应在黄斑裂孔还没形成时行玻璃体手术干预，这可以明显提高术后视力，而一旦发生了MHRD则预后普遍较差。因此，早期检查和早期手术治疗在预防MHRD和提高预后方面至关重要[29]。随着OCT技术的不断成熟，增加了MHRD早期检出的可能性，高度近视并发牵拉性黄斑病变的患者可通过定期随访，利用OCT检测、评估玻璃体牵拉的程度，及时、有效地评估患者发生MHRD的可能性，对高危患者及早手术干预治疗[41]。

综上所述，随着手术技术的不断成熟及改进，PPV和后巩膜加固术等手术方法使术后黄斑裂孔闭合率、视网膜复位率不断提高。但是如何更安全有效地提高视网膜脱离复位率、减少视网膜脱离复发率、提高术后视力等，尚需进一步进行临床探索和研究。

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