中医药防治急性心肌梗死再灌注后无复流的研究进展

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无复流(NR)是指急性心肌梗死(AMI)病人在梗死相关动脉开通后，相关动脉前向血流仍持续降低或梗阻，表现为造影剂排空延迟并伴有心肌组织无灌注或灌注不足现象[1]。NR的发生与不良预后密切相关，可导致恶性心律失常、心源性休克，增加住院死亡率和再发心肌梗死，从而削弱经皮冠状动脉介入治疗(PCI)所带来的获益[2-3]。急性ST段抬高型心肌梗死直接PCI术后发生NR是术后5年死亡的最强预测因素[4]。因此，如何改善AMI直接PCI术后的心肌血流灌注是目前AMI治疗领域的焦点问题。

NR的发生机制较复杂，主要涉及微循环栓塞、微循环内皮损伤、炎症-血小板机制、氧自由基的释放和影响NR发生的临床因素等[1-2]。对于NR的防治，近年来进行药物干预、器械治疗等多种尝试，但由于作用环节单一、操作复杂或费用昂贵等不足，均未能获得理想效果[2]。NR的发生与多种因素相关，这为中医药从多途径、多靶点干预NR提供切入点，体现中医学整体调节的特点。本文将综合中医药防治NR的相关研究进行分析，探讨中医药防治NR的优势。

1 中医学对无复流现象的认识

NR属于现代医学治疗AMI的并发症，中医学对此无相关论述。AMI属于中医“真心痛、胸痹”范畴，NR是PCI术后的一种病理状态，与AMI属于同一范畴[5]。张仲景认为AMI的主要病机是“阳微阴弦”，胸阳不振和气血痹阻是发病的先决条件。刘寨华等[6]基于该理论，并结合氧自由基损伤、炎症反应和细胞凋亡等微观表征，提出从“阳虚痰瘀”论治PCI术后NR。

随着对NR认识的深入，认为心肌组织微循环灌注障碍是其发生的重要机制之一，NR应属于中医“络脉病”范畴。“经脉为里，支而横者为络”，络脉是广泛分布于脏腑组织之间的网络系统，既是气血输布的通路，亦是邪气入侵的重要途径。胸阳不振，痰浊内生，痰浊之邪行于脉中，附于脉壁，影响气血正常运行，日久血滞为瘀，痰瘀互结，心脉痹阻，发为胸痹或真心痛。张山雷云：“痰涎积于经隧则络中之血必滞”。痰浊作为一种致病因素和病理产物，在一定条件下可长期潜伏于机体，待时而发，待机而作，称之为伏痰。闭塞心脉在外来因素作用下再通，可引发伏痰损伤心络，阻碍心络气血运行，从而形成再灌注后NR现象。基于此，白晓君等[5]认为“伏痰阻络”是再灌注后NR的主要病机。有学者认为，虽然PCI术利用物理手段解决了闭塞病变，但未从根本上改变病人的体质及病理状态[7]。PCI术可导致斑块碎片脱落和微血管痉挛，增大微血管灌注阻力，引起相应心肌血氧供需失衡。灌注通路的闭塞亦如阻断“大气”环流不息的通道，大气囿于其中，不但失去行血利脉之功，还因滞化火成毒，堵塞气机。因此，“大气怫郁”是再灌注后NR的主要病理机制，而“大气一转，其气乃散”是治疗NR的重要原则。

痰、瘀贯穿于冠心病病机变化的始终。痰瘀之邪长期滞留心络，阻碍心络气血之运行，并损伤其结构和功能，在一定条件下，引起心肌微循环灌注障碍，是导致再灌注后NR的主要病理因素。

2 中药防治无复流的作用机制

2.1 抑制炎症反应 缺血再灌注后细胞黏附和炎症因子的水平变化是NR发生的重要机制之一[1]。在猪AMI缺血再灌注模型中，提前2 h给予大剂量通心络胶囊预处理，与对照组比较，发现再灌注3 h后P选择素、细胞间黏附分子-1、血管细胞黏附分子-1、白细胞介素(IL)-6水平显著降低，IL-10水平显著升高，NR面积缩小[8]。由此可知，在猪AMI缺血再灌注前2 h给予大剂量通心络胶囊可显著降低再灌注后细胞黏附和促炎症因子水平，调高抗炎症因子水平，并缩小心肌无再流面积，该研究为临床应用提供了实验基础。王琳莉等[9]发现，在兔AMI再灌注模型中，丹参酮ⅡA磺酸钠能减轻心肌细胞结构损伤，缩小梗死面积，减轻NR的发生，该保护作用可能与其降低肿瘤坏死因子-α水平而减轻心肌炎症反应有关。

2.2 清除氧自由基 超氧化物歧化酶(SOD)是一种重要的抗氧化剂，缺血再灌注可减少SOD和过氧化氢酶(CAT)含量，PCI术后早期应用SOD和CAT可改善局部心肌血流，保护微血管结构，减轻NR，提示氧自由基释放与NR相关[10]。何传飞等[11]发现，在大鼠AMI再灌注模型中，姜黄素能显著降低髓过氧化物酶(MPO)的含量，升高SOD和CAT的含量，缩小心肌梗死面积，减轻NR发生，其主要机制可能是提高内源性抗氧化剂含量，减轻氧化损伤，抑制白细胞、血小板活化，从而改善微循环。丹参酮ⅡA磺酸钠预处理可显著升高兔AMI再灌注后SOD水平，缩小NR范围，表明丹参酮ⅡA磺酸钠通过提高机体抗氧化能力，抑制氧化应激，进而有效保护缺血心肌[12]。

2.3 改善内皮功能 内皮功能受损导致的一氧化氮(NO)释放减少和内皮素-1(ET-1)释放增多均是产生心肌再灌注损伤的重要因素[1-2]。杨靖等[13]发现丹红注射液能改善ST段抬高型心肌梗死病人直接PCI术后NR/慢血流的血流速度，缩小梗死面积，促进左室功能的恢复，推测该疗效与其降低ET-1有关。阿魏酸钠是从中药中提取的一种非肽类ET受体拮抗剂。在兔心肌梗死再灌注NR模型中，与对照组相比，阿魏酸钠联合阿托伐他汀干预能降低ET-1水平，升高NO水平，减少NR范围和梗死范围[14]。该研究提示联合干预减少NR的作用可能与其保护内皮细胞及保障微循环完整性有关。

2.4 抗血小板聚集 血小板激活和聚集是血栓形成的重要因素，抗血小板聚集是预防和治疗NR的策略之一。疏血通注射液由水蛭、地龙组成，含有水蛭素、地龙素和纤溶酶，具有抗血小板聚集作用。有研究表明，疏血通注射液可改善AMI直接PCI术后NR病人心功能，这可能与其抗血小板聚集作用有关[15]。银杏达莫注射液可降低AMI溶栓后2 h的血小板聚集率[16]，在兔AMI再灌注模型中，银杏达莫注射液可改善血小板参数，减轻心电图ST段抬高指数，降低心肌缺血面积和NR程度[17]。提示银杏达莫注射液可能通过抑制血小板聚集而发挥改善微循环和保护心肌的作用[16-17]。

3 小 结

NR是PCI术后的重要并发症，严重影响病人的生活质量和远期预后，其发生机制复杂，现代医学针对NR尚缺乏理想的防治方法。中医学具有整体调节的优势，这为中医药防治NR提供切入点。痰和瘀被认为是NR的两大主要病因，基于该理论的基础和临床研究亦得出积极的结果。中药化学成分复杂，中药复方包含的化学成分更多，这是其有效治疗疾病的物质基础。单味中药或单味中药的某个成分可表现出多环节、多靶点的复杂药理作用。目前中医药防治NR的相关研究较少有对药物的给药时机、有效成分、作用环节、联合药物方案及对远期预后的影响，在一定程度上限制中医药在防治NR中的应用。因此，如何科学验证中医药防治NR的疗效，充分发挥中医药防治NR的优势，以提高NR病人的近期、远期预后，尚有待于进一步研究和探讨。