以尿频为首发表现的IgG4相关性疾病1例

姚 娟，师传帅，李思思，续 薇

(吉林大学第一医院 检验科，吉林 长春130021)

1 临床资料

患者，男，65岁，因“尿频5个月，双颌下腺肿伴乏力3个月，加重10余天”入院。患者5个月前无明显诱因出现尿频、尿失禁，尤以夜尿增多明显，行前列腺彩超、PSA等检查未发现明显异常，后口服“卫喜康”治疗，尿失禁症状好转，但仍有尿频。3个月前发现双下颌腺肿大，偶有疼痛、吞咽困难，并伴有乏力，于当地医院行颌下彩超等相关检查后，考虑“颌下腺炎”，给予“头孢克肟”口服，未见明显好转。10余天前上述症状加重，并伴有间断心悸，以活动后为著，休息后略有好转，为明确诊治入院。病程中，伴口干、关节疼痛，偶有腹部疼痛，以饭前及饭后多见，严重时出现脸色苍白、血压下降、大汗等症状，口服“胃复安、达喜”等保胃药物可缓解，偶有腹泻，近1个月体重下降约7 kg。既往史：糖尿病15年，现诺和锐三餐前6-10-10 IU，基础量18.8 IU持续泵入中，空腹血糖控制于5-8 mmol/L，餐后8-10 mmol/L。15年前因主动脉瓣狭窄，行主动脉瓣瓣膜置换术，术后规律口服华法林(3 mg，1/日)。入院查体：生命体征平稳，神情语明，双颌下腺肿大，直径约3 cm，质硬，活动可，同周围边界清楚，无触痛。胸正中可见一纵行15 cm术后瘢痕。辅助检查：免疫球蛋白G4 78.700 g/L，免疫球蛋白G 117 g/L，补体C3 0.21 g/L，补体C4 0.02 g/L，球蛋白 54.7 g/L，超敏C反应蛋白 9.17 mg/L，血沉 120 mm/1 h，血清游离λ链 235.00 mg/L，血清游离κ链 306.00 mg/L，24 h尿LAM轻链 79.60 mg/24 h，24 h尿KAP轻链 404.00 mg/24 h，24 h尿微量白蛋白 29.60 mg/24 h，24 h尿蛋白定量：0.56 g/24 h。ANA、抗线粒体M2全阴性。PET-CT：①双侧下颌下腺肿胀伴代谢增高、胰腺体尾部饱满伴代谢增高、前列腺代谢增高，全身多发淋巴结略大伴代谢增高；胸2椎体、多根肋骨代谢增高。②右肺上叶结节代谢增高，内伴钙化，考虑性质同1或结核。右颌下腺病理：符合良性淋巴上皮病变，腺泡萎缩，间质纤维组织增生，大量以淋巴细胞为主的慢性炎细胞浸润。免疫组化结果：CD138(+)，CD34(血管内皮+)，IgG4蛋白(+)，IgG蛋白(+)，CD10(散在+)，CD7(上皮+)，LCA(+)，CD20(灶状+)，CD3(+)。骨髓涂片、活检、染色体未见明显异常。结合病史及辅助检查诊断为IgG4相关性疾病、2型糖尿病、主动脉瓣瓣膜置换术后，给予激素加免疫抑制剂、降糖、抗凝等对症支持治疗，患者尿频、乏力、口干等症状好转，血清IgG4水平较前明显下降、颌下腺肿大较前明显消退后出院，目前随访中。

2 讨论

IgG4相关性疾病首次报道于2001年，2011年被正式命名，是一种新近被认识的全身炎症性纤维化性疾病，多以单个或多个器官肿大起病[1]，临床表现复杂多样，确切的病因和发病机制目前仍不清楚。有研究发现IgG4-RD其患病率约为0.28-1.08人/百万人口[2]，中位发病年龄58.8岁，90%的患者于40岁后起病，男女比例为1∶0.77[3]。病变组织中以IgG4+浆细胞为主的淋巴浆细胞浸润，伴有席纹状纤维化、阻塞性静脉炎、嗜酸粒细胞浸润。早期无特异性临床表现，受累脏器包括胰腺(自身免疫性胰腺炎)、唾液腺和泪腺(米库利次病)、肺(间质性肺炎)、腹膜后间隙(腹膜后纤维化)、肾(间质性肾炎)、蛛网膜(硬脑膜炎)、垂体(垂体机能减退综合症)等，同时在眼眶、肺和乳腺等组织(或器官)尤其倾向于导致炎性假瘤，多伴有血清 IgG4 水平升高[4]。目前国际上尚无统一诊断标准，但国际公认的必要诊断条件有以下3条：①单个或多个器官出现特征性弥漫性/局限性肿胀或肿物；②血清IgG4水平≥1350 mg/L；③组织病理学检查示淋巴细胞和浆细胞浸润及纤维化，IgG4 阳性浆细胞浸润[5]。目前糖皮质激素是治疗IgG4相关性疾病的首选药物，只是治疗剂量、用药时间尚无统一标准。对于不能耐受激素治疗或激素治疗后症状仍反复发作者，可给予免疫抑制剂治疗。对于顽固性患者，有报道提出采用利妥昔单抗治疗，可显著降低血清IgG4水平[6]。

IgG4相关性疾病临床较少见，早期无特异性临床特征，患者就诊过程较波折，易被漏诊、误诊。本例患者先后就诊于泌尿外科、内分泌科、血液科等，诊疗过程较曲折，承受着疾病及精神的折磨，明确诊断并规律治疗后症状明显改善，治疗效果较为满意。所以，临床医生尚需提高对本病的认识及警惕性，避免造成患者诊治延误，使患者得到早期正确诊断和合理治疗，并减少患者的痛苦。

[1]Stone JH，Khosroshahi A，Deshpande V，et al.Recommendations for the nomenclature of IgG4-related disease and its individual organ system manifestations[J].Arthritis Rheum，2012，64(10):3061.

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[3]Uchida K，Masamune A，Shimosegawa T，et al.Prevalence of IgG4-Related Disease in Japan Based on Nationwide Survey in 2009[J].Int J Rheumatol，2012，2012：358.

[4]Kamisawa T，Funata N，Hayashi Y，et al.A new clinicoPatholo-gical entity of IgG4-related autoimmune disease[J].Gas-Troenterol，2003,38(10):982.

[5]Kawa S，Okazaki K，Kamisawa T，et al.Japanese consensus guidelines for management of autoimmune pancreatitis:II．Extrapancreatic lesions，differential diagnosis[J].J Gastroenterol，2010，45(4):355.

[6]Khosroshahi A,Carruthers M N,Deshpande V,et al．Rituximab for the treatment of IgG4-related disease:lessons from 10 Consecutive patients[J].Medicine (Baltimore)，2012，91(1):57.