甲状腺功能减退症伴甲状腺相关眼病1例临床分析

王丽娟,李 沫,何杨芳,蔡寒青

(吉林大学第二医院 内分泌科,吉林 长春130041)

甲状腺相关性眼病(Thyroid-associated orbitopathy，TAO)是一种器官特异性自身免疫性疾病，多发生于Graves病，少数也可见于慢性淋巴细胞性甲状腺炎、甲状腺功能减退和甲状腺功能正常者。近来我科收治了1例甲状腺功能减退症伴TAO的患者，现报道如下。

1 病例摘要

56岁女性患者，怕冷、少汗、乏力5年，双眼突出、肿胀伴刀割样疼痛1个月入院。患者于5年前逐渐出现怕冷、少汗、乏力、体重增加、反应迟缓、腹胀等症状，因不影响生活故未加在意，未行任何诊治。1个月前无明显诱因出现双眼突出、肿胀伴疼痛，疼痛呈刀割样，程度较为剧烈，影响睡眠，在当地医院就诊于眼科，先后经“典必殊眼药水”等滴眼治疗，症状未见明显缓解。入院时查体：神志清，精神萎靡，语速及动作反应迟缓。全身皮肤干燥、粗糙，轻度贫血貌，颜面浮肿，声音低哑，口唇增厚，舌体胖大。双侧眼睑水肿，双眼球突出，眼睑闭合不全，双侧球结膜充血、水肿，泪阜红肿，双侧眼球运动轻度受限，辐辏反射双眼球聚集不良，无复视。双眼自发性疼痛，疼痛程度采用视觉模拟评分法(Visual Analogue Scale，简称VAS)描述：VAS评分8分。双侧甲状腺未触及肿大。双下肺呼吸音减弱，未闻及明显干湿性啰音。心界向两侧扩大，心率48次/分，节律整，心音遥远、低钝。腹平软，无压痛，肝脾未触及。四肢呈黏液性水肿。于我院眼科行眼底、眼压检查未见异常。实验室检查：血常规：RBC 3.04×1012/L(4.3-5.8×1012/L),Hb105(110-150 g/L),WBC 4.6×109/L(3.5-9.5×109/L),PLT 342×1012/L(125-350×1012/L);血脂TC 8.37(2.90-5.17 mmol/L),LDL-C 4.67(2.70-3.40 mmol/L),TG 4.25(0.56-1.71 mmol/L),HDL-C 0.62(0.90-1.68 mmol/L);TT3 0.32(0.80-2.20 nmol/L),TT4 20.17(42.00-135.00 nmol/L),FT3 0.33(3.19-9.15 pmol/L),FT4 3.18(9.11-25.41 pmol/L),TSH>150.00(0.30-5.6 mIu/L),Tg19(0-20 ng/ml),TgAb 55(0-30%),TMAb 25(0-30%),TPOAb 395.44(0-40 IU/mL),TRAb 0.98(0-5.00 U/L)。甲状腺彩超提示甲状腺体积明显缩小，内部可见条索样回声，甲状腺内未见异常血流。双眼球MR显示：眼眶周围软组织轻度肿胀，右眼内直肌明显增粗，两侧眶内球后脂肪异常信号。心脏彩超提示心包积液；胸片示双侧胸腔积液。入院后明确诊断为“甲状腺相关眼病、甲状腺功能减退症、桥本氏甲状腺炎、心包积液、胸腔积液、高脂血症、贫血”。评估甲状腺相关性眼病的临床活动度评分(Clinical Activity Score，CAS)[1]，具体内容为：(1)自发性球后疼痛；(2)眼球运动时疼痛；(3)眼睑红斑；(4)结膜充血；(5)结膜水肿；(6)泪阜肿胀；(7)眼睑水肿，该患TAO的CAS为7分。经充分沟通并获得患者的知情同意后，给予该患脉冲式甲强龙静脉注射方案，共治疗12周，具体为：0.9%生理盐水500 ml+甲强龙500 mg，每周1次缓慢静脉点滴，6周后减量为甲强龙250 mg，每周1次缓慢静点，再连续6周治疗后停药，同时给予优甲乐替代，起始量为50 μg，每日1次口服，4-6周根据甲功调整剂量。并给予戒烟、高枕卧位、利尿、降脂及止痛、对症治疗。12周后，患者眼部肿胀、疼痛症状完全缓解，眼球回缩，无自发性及运动时疼痛，眼球活动度良好，辐辏反射仍留有轻度眼球内聚不良。球结膜充血、水肿、泪睑肿胀等其他甲状腺相关眼病的体征消失，仅遗留有双上眼睑轻度水肿，CAS评分2分。其他体征，包括皮肤无明显干燥粗糙，颜面、四肢黏液性水肿基本消失；双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心界较前缩小，心率72次/分，节律齐，未闻及病理性杂音。复查彩超：胸腔积液及心包积液完全消失。实验室检查：血常规：RBC 3.85×1012/L(4.3-5.8×1012/L),Hb121(110-150 g/L),WBC 5.3×109/L(3.5-9.5×109/L),PLT 287×1012/L(125-350×1012/L);血脂TC 4.37(2.90-5.17 mmol/L),LDL-C 2.60(2.70-3.40 mmol/L),TG 1.56(0.56-1.71 mmol/L)，HDL-C 0.94(0.90-1.68 mmol/L);TT3 1.27(0.80-2.20 nmol/L),TT4 70.6(42.00-135.00 nmol/L),FT3 3.74(3.19-9.15 pmol/L),FT4 14.8(9.11-25.41 pmol/L),TSH 20.447(0.30-5.6 mIu/L),Tg 3(0-20 ng/ml),TgAb 2(0-30%),TMAb 4(0-30%),TPOAb 53.34(0-40 IU/mL)。治疗过程中患者耐受良好，无明显不良反应发生。

2 讨论

2.1病因机制及临床表现TAO的发病机制尚不明确，目前普遍认为是由于免疫性炎症激活眶内成纤维细胞增殖并产生大量的亲水性糖胺聚糖，导致球后结缔组织及眼外肌变性、水肿，终极呈现相应的临床症状[2]。常见的临床表现主要包括眼球突出，眼睑退缩，球结膜水肿，眼球运动障碍、复视、视神经压迫等。临床上大部分(77%)的TAO伴甲亢，其余20%甲功正常，仅有约3%的患者伴甲减[3]。一些作者曾报道了数例桥本甲状腺炎伴严重TAO的病例[4,5]，本例患者临床表现为甲状腺功能减退症伴重度TAO，病因亦考虑为桥本甲状腺炎所致，临床较为少见。实验室检查可有甲功异常、甲状腺自身抗体滴度增高等，眼眶CT或MR有助于临床诊断。

2.2治疗TAO的治疗首先为原发病的治疗，纠正甲状腺功能及垂体-甲状腺轴功能异常。Graves病者应给予抗甲状腺药物治疗甲状腺功能亢进；对于甲状腺功能减退症应给以左甲状腺素替代治疗；对于甲功正常以及亚临床甲状腺功能亢进或亚临床甲状腺功能减退者需要密切复查甲功，以便于及时发现病情变化。其次，中重度TAO患者可行免疫抑制治疗，糖皮质激素为目前周知的治疗活动性中重度TAO的有效药物，其作用机制主要是免疫抑制和抗炎，但应用糖皮质激素治疗的方案却无统一规范，也缺乏大规模随机对照研究的依据。根据欧洲甲状腺眼病组的共识[1]推荐，静脉应用糖皮质激素较口服耐受性较好，累积剂量<8 g者相对安全性也较高。Bartalena[6]所推荐的以甲强龙每周1 次静脉给药，共计12 周，前6次剂量为500 mg/次，后6次为250 mg/次的治疗方案在临床上应用较多，另外我国学者[7]进行的观察中重度TAO患者眼眶放疗联合静脉使用GCs的远 期疗效及不良反应，发现联合组远期随访总体有效率优于单纯激素冲击组。其他治疗免疫抑制剂包括环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素A及新型的免疫抑制剂如抗CD20抗体利妥昔单抗、细胞因子拮抗剂等；紧急手术治疗主要是行眶减压手术，非活动期TAO则主要是进行矫形及修复性手术。此外，戒烟，高枕卧位及眼局部护理等一般治疗也十分重要。本例甲状腺功能减退症伴重度TAO的患者经12周的每周1次脉冲式甲强龙静脉注射治疗后，病情明显好转，临床疗效显著且安全、耐受性良好。

总之，临床需注意识别此类少见病因所致的TAO，并对中-重度TAO给予及时、充分的治疗以缓解临床症状，保存患者视力，改善预后。

[1]Bartalena L,Baldeschi L,Dickinson A,et al.Consensus statement of the European Group on Graves’ orbitopathy (EUGOGO) on management of GO[J].Eur J Endocrinol,2008,158(3):273.

[2]Jin Sook Yoon,Hyun Jung Lee,Min Kyung Chae,et al.Cigarette smoke extract-induced adipogenesis in Graves’orbital fibroblasts is inhibited by quercetin via reduction in oxidative stress[J].society for Endocrinology,2013,216:145.

[3]Briceno CA,Gupta S,Douglas RS.Advances in the management of thyroid eye disease[J].International ophthalmology clinics，2013，53(3):93.

[4]Zhu W,Ye L,Shen L,et al.A prospective,randomized trial of intravenous glucocorticoids therapy with different protocols for patients with graves' ophthalmopathy[J].J Clin Endocrinol Metab，2014，99(6):1999.

[5]Yoshihara A,Yoshimura Noh J,Nakachi A,et al.Severe thyroid-associated orbitopathy in Hashimoto’s thyroiditis.Report of 2 cases[J].Enocr J，2011，58(5):343.

[6]Bartalena L.What to do for moderate to severe and active Graves orbitopathy if glucocorticoids fail[J]．Clin Endocrinol(Oxf),2010,73(2):149.

[7]郭玲玲,杨国庆,谷伟军，等.中重度甲状腺相关眼病单纯激素冲击及激素冲击联合放疗远期疗效观察[J].中华内分泌代谢杂志,2015，6:506.