既往单侧隐睾对侧睾丸肿瘤病例1例并回顾分析

方继超,郭 航,范海涛,冯树强,张 明

(吉林大学第二医院 泌尿外科，吉林 长春130041)

睾丸肿瘤占泌尿男生殖系肿瘤的5%-9%,占男性全身肿瘤的1%-2%。[1]隐睾是小儿泌尿生殖系最常见的先天畸形之一，多表现为单侧，并以右侧未降为主，约15%为双侧。早产儿发病率约为30%，健康新生儿约为3%，3月时约为1%[2]。临床上对既往隐睾行睾丸下降固定术，该侧睾丸发生恶变的病例报道较多，而对侧睾丸发生恶变的病例报道较少，其发病率也相对较低。现将1例既往左侧隐睾，右侧睾丸发生肿瘤的病例报道如下。

1 临床资料

患者，男，20岁。因发现右侧睾丸进行性肿大1个月就诊。该患者1个月前无明显诱因出现右侧睾丸进行性肿大,质地逐渐变硬，无触痛，未予系统治疗。既往7岁时行左侧隐睾松解固定术。入院查体：左侧腹股沟可见长约6 cm手术瘢痕，左侧阴囊内容物未触及明显异常，右侧阴囊明显肿大,触及肿大睾丸,质地硬，有沉重感，无触痛，大小约10 cm×6 cm×5 cm，双侧腹股沟淋巴结未触及。阴囊超声：右侧睾丸形态失常，大小约11.1 cm×8.2 cm，睾丸内回声不均，其内可见多个低回声光团，部分相互融合，较大约5.6 cm×5.1 cm，其内可见0.9 cm×0.8 cm的无回声区，右侧附睾头3.5 cm×2.1 cm，附睾尾显示不清，左侧睾丸4.1 cm×2.6 cm，左侧附睾头0.8 cm×0.6 cm， 左侧睾丸及附睾内部回声均匀，未见囊、实占位性病变及异常血流信号。 双侧腹股沟区彩超探查：未见明显肿大淋巴结样回声。查血常规、肝肾功能，未见异常，血清人绒毛膜促性腺激素测定(HCG) 3.67 mlU/ml， 甲胎蛋白测定(AFP)>2 000.00 ng/ml。结合临床表现及查体、辅助检查及实验室检查，考虑右侧睾丸恶性肿瘤可能性大。术前患者精液常规检查精子含量及精子活力低下。患者未婚未育，有生育要求，告知患者术后有影响生育的可能，建议患者行自体精液保存，患者拒绝。后行右侧阴囊探查术，术中快速病理回报：(右侧睾丸)生殖细胞来源肿瘤，考虑为胚胎性癌伴有畸胎瘤成分，遂行右侧睾丸恶性肿瘤根治性切除术，术后病理：(右侧睾丸)混合性生殖细胞肿瘤(不成熟畸胎瘤伴有胚胎癌及卵黄囊瘤)，脉管未见确切肿瘤浸润，附睾、精囊及断端未见肿瘤。患者术后2个月就诊于我院肿瘤血液科，复查全腹CT检查未见腹膜后淋巴结肿大。

2 讨论

2.1病因单侧隐睾对侧睾丸发生恶性肿瘤的发病概率较低，国内外亦缺少大宗病例的报道。睾丸癌变中最明确的病因是隐睾，就隐睾发生恶性肿瘤的风险是正常人的数十倍[1]，单侧隐睾导致睾丸癌的风险在双侧睾丸中均会增加,但同侧风险高于对侧[3]。近年来研究发现，隐睾导致癌症可能与生殖母细胞发育缺陷及支持细胞发育缺陷有关，其中生殖母细胞向成人型生殖细胞的发育过程出现问题或者时间的延迟密切相关[4]。隐睾和对侧睾丸癌可能分享了母体子宫内存在的遗传原因。可能有共同的危险因素作用于睾丸癌和隐睾之间，双侧睾丸共同承担着风险。

2.2临床表现该病常表现为无意中发现睾丸肿物，质硬，多有胀痛不适，部分患者表现为无痛性肿块。睾丸肿瘤的诊断相对较容易，其中AFP、β-HCG、LDH 在睾丸肿瘤的诊断、治疗及预后中具有非常重要的意义。单纯精原细胞瘤免疫组化中AFP 为阴性，若病理报告为精原细胞瘤而免疫组AFP 为阳性，则说明含有非精原细胞瘤的成分。该例病例，术前AFPAFP>2000.00 ng/ml，与术后病理混合性生殖细胞肿瘤相符合。

2.3治疗睾丸肿瘤的预后与病理类型、分期和治疗方式均有关,精原细胞瘤预后最佳,混合性生殖细胞瘤预后较好。对精原细胞瘤患者可采用根治性睾丸切除术或手术加放疗;非精原细胞瘤宜行根治性睾丸切除术加腹膜后淋巴结清扫术等综合治疗[5]。该患行经腹股沟高位行根治性高位切除术，术后病理为非精原细胞瘤，分期为ⅠA期。大体上，睾丸生殖细胞瘤的病理分类可分为两类：精原细胞瘤和非精原细胞瘤。组织中100%为精原细胞瘤细胞的肿瘤成为纯精原细胞瘤。其他类型，包括混合有精原细胞瘤和非精原细胞瘤成分的都应按非精原细胞瘤治疗。多数非精原细胞瘤含有多个生殖细胞亚型。组织学精原细胞瘤但血清AFP升高者，应按非精原细胞瘤治疗。因为精原细胞瘤不产生AFP。往往β-HCG有所增高，LDH、AFP及β-HCG是睾丸癌独立预后因素。ⅠA期依从性好的患者术后可以密切观察，亦可行改良腹膜后淋巴结清扫术。术后随访的安排为：术后第一年应每1-2个月检测肿瘤标志物和胸片，每2-3个月行腹盆腔CT扫描检查；术后第二年应每2个月检测肿瘤标志物和胸片，每3-4个月行腹盆腔CT扫描检查。对于不能严格依从上述随访计划的患者，可以行改良腹膜后淋巴结清扫术，如手术证实无腹膜后淋巴结转移，无须再给予辅助化疗。ⅠB期患者术后应首先行改良腹膜后淋巴结清扫术，对于不愿手术的患者，可以给予2周期BEP方案全身化疗；ⅠS期患者几乎都存在病变播散的可能，因此术后应给予3周期BEP方案或4周期EP方案化疗。术后随访，目前病人未行腹膜后淋巴结清扫术，影像学腹膜后虽无肿大淋巴结，但仍不能排除肿瘤侵犯可能，远期可能出现肿瘤复发可能，建议行全身化疗，但该患未婚，化疗后可能影响生育功能，经与家属沟通及商议后拒绝全身化疗。

2.4生育能力保护2岁以前手术治疗的隐睾症患儿,成年后精液质量、生育能力与正常男性无明显差别,且癌变风险明显降低，而在患者2-12岁时才行睾丸移行固定术,其精子的活动率,密度及畸形都明显较正常对照组及2岁及2岁以下行手术的患者差[6]。该患者7岁时行隐睾手术治疗，生育能力已受影响，且约1/3 的睾丸肿瘤患者精子数量明显低于正常人，且精液的精子浓度、冻前及冻后前向运动精子百分率及冷冻复苏率均明显降低，受孕机会更低。术后患者生育能力可能会进一步降低[7,8]，若患者行全身化疗可能会导致患者生育能力的完全丧失。目前自体精液保存仍是生育力保护最为成熟的方式，但其进入临床应用阶段尚需更多推广及普及。目前,国内对生育力保护的研究现状表现为知情人少、参与人数少、冻存精子最终使用率低[9]。

综上分析，该患非精原细胞肿瘤，临床分期为ⅠA期，预后较好，但回顾病例，患者既往左侧隐睾治疗较晚，该患左侧睾丸亦有发生睾丸肿瘤的可能，对生育能力已产生影响，且睾丸肿瘤可能通过直接损害生殖细胞，降低患者精液质量[10]，患者及家属对自体精液保存的错误认知，拒绝行自体精液保存，可能会导致患者终身的遗憾。无论是从睾丸肿瘤的发病还是生育能力的保护，隐睾的早期及时治疗对患者的远期生活有至关重要的影响，临床医生对该疾病相关知识进行普及。

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