妊娠期及围生期水痘13例诊治分析

刘珏 吴黎明

水痘-带状疱疹病毒是常见的DNA病毒，属于8种人类疱疹病毒中的1种，人是唯一宿主，初次感染后可引起水痘。水痘多见于儿童，成人水痘临床症状通常更严重，可出现肝炎、肺炎等并发症。妊娠期水痘的发病率约为1‰～7‰。笔者对2008年7月至2017年7月杭州市第一人民医院皮肤科收治住院的13例妊娠期及围生期水痘患者的临床资料进行回顾性分析，以期为妊娠期及围生期水痘的诊治提供参考，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者年龄22～30岁，平均年龄26岁；其中孕8周 1例，孕12+～20周 3例，孕 20+～28周 0例，孕28+～40周7例，产后1周2例。4例患者有明确的水痘接触史。12例患者出现发热，其中1例为低热，体温37.8℃，余均为高热，达38.5～39.0℃，发热持续1～3d。1例患者出现阵发性胸痛。实验室检查：1例患者脓液培养查出鲍曼不动杆菌，2例患者出现一过性ALT轻度升高（45～65U/L），水痘治愈后复查肝功能恢复正常。出现阵发性胸痛的患者心肌酶谱正常，心内科会诊后不考虑病毒性心肌炎；6例患者伴有血C反应蛋白升高（20～67mg/L）；3例合并贫血，2例合并低蛋白血症，水痘治愈后贫血及低蛋白血症无明显改善。

1.2 治疗 患者诊断明确后均住院进行隔离治疗，给予补液、清淡饮食支持治疗。其中12例患者给予阿昔洛韦针 7.5～8mg/kg，3 次/d，共 7～10d 抗病毒治疗。4 例患者皮肤有细菌感染症状，包括其中1例细菌培养阳性，予头孢菌素或克林霉素抗感染治疗。所有患者均给予炉甘石洗剂外用，对瘙痒明显的患者，予西替利嗪口服。本组患者均临床治愈。

1.3 妊娠结局 1例孕8周水痘患者于停经58d发疹，经抗病毒治疗水痘治愈后，要求行人工流产终止妊娠。3例孕12+～20周水痘患者中足月自然分娩1例，足月剖宫产分娩2例，新生儿Apgar评分10分/1～5min，体重3 000～3 600g，随访新生儿未感染水痘。7例孕28+～40周水痘患者中足月顺产4例，1例因羊水过少于36周行剖宫产分娩，2例应患者要求行足月剖宫产分娩，新生儿体重 2 500～4 000g，Apgar评分 9～10 分/1～5min，随访新生儿均未感染水痘。产后感染水痘患者2例，均为顺产后产妇出现水疱，随访新生儿未感染水痘。

2 讨论

水痘是常见的病毒感染性疾病，通常有轻微发热、乏力等前驱症状，继而出现瘙痒性红斑丘疹，从头面部开始，向躯干和四肢远端发展，皮损迅速发展成周围有红晕的水疱，可累及口腔黏膜。水疱逐渐形成脓疱并结痂而愈。水痘-带状疱疹病毒主要通过空气传播，也可通过直接接触水疱疱液传播，潜伏期大约11～20d[1]。水痘在临床上需要与丘疹性荨麻疹、多形红斑、带状疱疹、脓疱疮等疾病相鉴别，妊娠期水痘还需与妊娠疱疹鉴别。

妊娠期水痘患者的病情通常较严重。有研究表明，妊娠期水痘较普通水痘皮肤结痂时间更长，更易合并皮肤细菌感染[2]。本研究中有12例（92.3%）出现发热，6例（46.2%）伴有C反应蛋白升高，考虑与病毒血症有关。有2例（15.4%）出现一过性ALT升高，提示肝脏受累。妊娠晚期患者中有3例合并贫血，2例合并低蛋白血症，水痘治愈后贫血和低蛋白血症无明显改善，因此，贫血与低蛋白血症可能和妊娠期营养供应不足有关。除了发热和肝功能受损，水痘还可出现肺炎、脑炎等严重并发症。约有10%～20%妊娠期合并水痘的孕妇发展成肺炎，严重者可导致死亡[2]。

妊娠期及围生期各个阶段感染水痘都可能威胁胎儿、新生儿的健康。妊娠早中期感染水痘，胎儿有罹患先天性水痘综合征的风险，妊娠0～12周感染水痘发生先天性水痘综合征的风险为0.4%，13～20周的风险为2%；先天性水痘综合征表现皮肤瘢痕、肢体发育不全、脉络膜视网膜炎和小头畸形[3]。本研究中妊娠20周前的孕妇有4例，1例人工流产，另外3例新生儿未出现异常。妊娠晚期水痘可能致新生儿感染水痘而发病。水痘患者在发疹前2d到皮疹完全结痂都有传染性，新生儿可以通过胎盘、产道以及分娩以后直接接触感染水痘。尤其当孕产妇在分娩前5d至分娩后2d出现水痘皮损，新生儿尚未从母体中获得保护性IgG抗体，因而感染水痘的风险较大，约为20%～50%，部分患儿病情严重,死亡率高达25%[4]。因此，分娩前期感染水痘的孕妇应尽量推迟分娩时间，使得新生儿被动获得保护性抗体，降低新生儿水痘的风险。

本组患者及新生儿均未出现严重的并发症，考虑与积极的抗病毒治疗和产后及时的隔离有关。阿昔洛韦是一种人工合成的核苷类似物，在病毒编码的胸苷激酶和细胞中的多种酶的作用下转变为三磷酸阿昔洛韦，从而抑制人类疱疹病毒的复制，包括水痘-带状疱疹病毒。丹麦一项大规模研究观察了1 561例孕妇在妊娠早期使用阿昔洛韦，其新生儿主要出生缺陷的发生率与对照组相比无统计学差异[5]。目前临床认为口服阿昔洛韦对于孕产妇是安全的，在疱疹出现的早期及皮损进展时应口服阿昔洛韦，在合并肺炎时应静脉应用阿昔洛韦[6]。

综上所述，对于妊娠期及围生期水痘患者除给予抗病毒及对症支持治疗外，妊娠期应密切监护母儿情况，分娩前5d内感染水痘应尽量推迟分娩时间，降低新生儿感染水痘风险。