腹腔镜与达芬奇机器人胰十二指肠切除术进展

洪德飞

1935年Whipple首次报道现代意义的胰十二指肠切除术（pancreaticoduodenectomy，PD），即传统意义的开腹胰十二指肠切除术（open pancreaticoduodenectomy，OPD）。1944年Child将Whipple报道的PD消化道重建顺序改为胰、胆、胃，使PD得以规范。因为PD切除脏器多，胰消化道重建复杂，因此其至今仍被认为是腹部外科最复杂的手术。因为PD后特有的严重并发症——胰瘘发生率约20%，C级胰瘘致死率超过30%，至今没有明显下降，因此PD被认为是腹部外科风险最高的手术。虽然影响PD术后发生胰瘘的因素众多，但胰消化道重建术式的选择和手术经验是外科医师唯一能掌控的因素。虽然胰消化道重建术式众多，但沿用至今的基本术式只有1941年Charles G.Child创建的胰肠套入式吻合术，1943年Richard B.Cattell创建的胰管对空肠黏膜端侧吻合术，1946年JM.Waugh创建的胰胃吻合术。虽然自PD开展以来，胰消化道重建术的前瞻性随机对照研究和回顾性研究并没有筛选出“最好的重建术式”，但不可否认的是：胰管对空肠黏膜吻合术是目前国际上主流的胰消化道重建术式[1-7]。

1994年Gagner等首次报道的腹腔镜胰十二指肠切除术（laparoscopic pancreaticoduodenectomy,LPD）开启了微创PD的大门；2003 Giulianotti等首次报道的达芬奇机器人胰十二指肠切除术（robotic pancreaticoduodenectomy,RPD）开启了微创PD的高科技大门，但由于PD手术的复杂性，达芬奇机器人的稀缺性，微创PD进展缓慢。近5年来，随着腹腔镜胰腺外科手术经验的不断积累，高清腹腔镜和能量手术器械的普及，达芬奇机器人装机容量的扩展，LPD和RPD得到了快速发展，PD步入了开腹、腹腔镜、机器人3个技术平台融合新时代。笔者近4年完成了250例以上的LPD和43例RPD，积累了3个技术平台PD手术的经验[8-21]。为更好地规范和普及LPD与RPD，本文结合笔者经验和国内外文献，介绍LPD与RPD的最新进展，以飨读者。

1 LPD与RPD的操作特点和开展基础

腹腔镜手术视野为2D，具有较长的学习曲线期，因为所有操作器械只能通过腹壁上的支点来活动，器械没有关节，灵活性欠佳。腹腔镜特有的“长筷效应”的缺陷使LPD消化道重建，尤其胰消化道重建成为巨大的技术挑战，而胰瘘的发生与胰消化道吻合口的质量密切相关，因此只有熟练掌握腹腔镜缝合技术的胰腺外科医师才有把握安全地实施腹腔镜胰消化道重建。腹腔镜具有光学放大3～5倍的特点，转换视角和手术台灵活，主刀与一助医师各有2个操作孔，因此只要双方配合默契，在胰十二指肠切除部分不会逊色于达芬奇机器人。达芬奇机器人具有光学放大10～20倍的高清晰3D立体图像，EndoWrist器械可完全模仿人手腕动作7个自由度，其活动范围甚至远大于人手，动作被等比例的调整，滤除抖动，并精确地传递至患者身旁的机械臂器械上，这些特点有助于血管吻合、胰消化道重建等精细缝合，因此学习曲线显著短于LPD；达芬奇机器人操作视野小，容易在腹腔内“迷失方向”，力反馈缺失，当机械臂移动范围大时容易相互干扰，导致机器故障，影响手术进程。目前高清或超高清腹腔镜普及，且医疗费用无明显增加，而达芬奇机器人手术系统（Da Vinci surgical system，DVSS）不仅费用昂贵，而且装机容量严格受控制，因此在相当长的时间内，微创PD的普及仍以LPD为主导。对兼具丰富腹腔镜手术经验和技术的外科医师，可以在具备达芬奇机器人的条件下充分发挥腹腔镜和机器人的优势，开展腹腔镜机器人杂交胰十二指肠切除术（laparorotic hybrid pancreaticoduodenectomy，LRPD），即腹腔镜切除胰十二指肠标本后，再利用DVSS行血管以及消化道重建的手术方式。

除了必要的器械、设备外，无论开展LPD还是RPD，都需要丰富的OPD经验作为技术基础，具有丰富的围术期PD管理经验和处理围术期并发症的能力、技术，如经皮穿刺引流技术、血管造影及导管动脉栓塞术等，开展LPD还需要兼具丰富的腹腔镜手术经验和技术。由于完全处在不同的技术平台，LPD和RPD学习曲线期需要转变外科医师OPD的思维模式、手术解剖路径以及操作习惯，因此，在学习曲线期，LPD、RPD的手术时间显著长于OPD。RPD最大的优势是手术医师不需要洗手，坐在操作台上完成操作，大大节省了体力，而LPD仍然需要洗手站立手术，对外科医师体力是个巨大挑战。常规开展LPD和RPD的团队一般在3～4h就能完成，与OPD比较，应该没有差异。

2 LPD与RPD的技术瓶颈和创新

钩突切除是LPD与RPD共同技术瓶颈，由于脱离了OPD术者手的直接控制，一旦出血，需要术者和助手精准、快速、有效地控制活动性出血，否则需要中转开腹。无论是LPD，还是RPD，预先规划好手术路径及准备腹腔镜机器人手术专用Bulldog夹，可以有效预防血管损伤引起的大出血。由于PD手术适应证广泛，根据术前影像学检查，判断局部肿瘤与门静脉（PV）、肠系膜上静脉（SMV）、腹腔干和肠系膜上动脉（SMA）的关系，精准判断肿瘤是否能切除，是否需要联合PV/SMV切除重建，预先规划SMV或SMA优先钩突切除路径。SMV优先钩突切除路径：适用于容易型钩突切除病例（如胆管下端癌、十二指肠乳头癌、胰头内分泌肿瘤等）。SMA优先钩突切除路径适用于困难型钩突切除病例（如慢性胰腺炎与PV/SMV致密粘连、交界性可切除胰头癌、联合PV/SMV切除重建的胰头癌等），首先从SMA离断胰腺钩突系膜，再在Bulldog夹阻断门静脉、脾静脉和肠系膜上静脉的状态下游离PV/SMV，或联合PV/SMV切除重建。钩突切除血管损伤发生出血时，助手用吸引器吸引暴露出血点后，用分离钳提起出血点，暂时应用钛夹夹闭出血点，应用5-0 Prolene线缝扎血管破口，打结前移除钛夹，抽紧缝线打结即可。对于静脉细小分支出血或创面渗血可用纱条压迫止血[22-26]。

在钩突切除过程中，由于LPD和RPD没有了术者的触觉，如何预防损伤变异的血管和胆管关键在于手术团队养成术前在电脑上动态读片的习惯，从而有效避免起源于SMA的肝右动脉、肝总动脉，起源于胃十二指肠动脉的肝右动脉和变异的肝管和胆囊管。

分析文献资料，LPD和RPD选择胰消化道重建方式主要是个体化策略，根据胰管直径和胰腺质地选择胰管空肠黏膜吻合术、套入式吻合术和胰胃吻合术，传承于OPD胰消化道重建积累的丰富经验和技术，LPD和RPD最主流的方式是胰腺导管对空肠黏膜吻合术。有些中心选择标本切除，转开腹或机器人重建来化解胰消化道重建的技术屏障[24，26-27]。如何破解腹腔镜胰管空肠黏膜吻合术一直是开展LPD以来的国际难题，笔者经过2年近百例LPD的临床实践，2016年4月创建了“一针法”胰管缝合技术胰肠吻合术（single stitch pancreatic duct suture to pancreaticojejunostomy,SSPDSPJ），简称“洪氏一针法”胰肠吻合术，目前已被超过50家医院应用，不仅显著降低了C级胰瘘率，而且显著缩短了胰肠吻合时间，从传统法的60min以上缩短为25min左右[27]。

3 LPD与RPD的疗效和争议

目前对LPD和RPD能否普及的最大争议还是近期疗效以及对壶腹周围恶性肿瘤根治术后的远期疗效。近5年，LPD和RPD相关的论文发表数以及大样本研究都有突破性发展，虽然至今缺乏与OPD前瞻性随机对照研究，但回顾性研究或对照研究的荟萃分析表明有经验的LPD和RPD中心开展LPD和RPD，无论近期疗效，还是远期生存率至少不差于OPD，仍然具有显著微创优势，如肿瘤R0切除率、淋巴结清扫数目。术后特异并发症胰瘘、胆瘘、术后出血，再次手术率和病死率无明显差异，但仍然具有术中出血、术后切口感染率和胃潴留率低，术后恢复快，住院时间短等微创优势。LPD根治壶腹周围癌远期疗效也取得了肯定的疗效，如Croome等[11]对比研究214例OPD和108例LPD治疗胰头导管腺癌的临床资料，两组在手术时间、肿瘤学特征、切缘情况、淋巴结清扫数目和围术期并发症发生率、病死率方面差异均无统计学意义（均P＞0.05），LPD组出血更少（866.7ml vs 492.4ml）、输血比例更低（33.0%vs 19.0%）、住院时间更短（9.0d vs 6.0d）；LPD组术后辅助化疗间隔的时间更短（59.0d vs 48.0d），且延期超过8周（41.0%vs 27.0%）和术后没有接受辅助治疗（12.0%vs 5.0%）的发生率更少；LPD组无进展生存期更有优势，但总生存率相似。Claudius等[28]配对比较40例LPD和25例OPD壶腹周围癌，中位随访34.5个月，随访期LPD 40%转移、OPD 28%转移，LPD组和OPD组1、3、5年生存率分别为80.5%、49.2%、39.7%和82.0%、46.4%、30%，均无统计学差异。

联合血管切除重建的LPD、RPD是否安全有效一直是另一个争议问题。2011年Kendrick等[29]报道129例LPD，其中11例联合血管切除重建。重建方式楔形切除修补10例，只有1例行左肾静脉间置端端吻合。Croome等[30]比较梅奥中心联合血管切除的31例LPD和58例OPD，其中胰头癌分别占81%和88%。LPD组平均失血量明显少于OPD组，分别为（841.8±994.8）、（1 452.1±1 966.7）ml；血管阻断时间明显长于OPD组[（46.8±30.8）min vs（25.1±16.2）min]；手术时间无明显差异[（465±86）min vs（465±98）min]；平均住院时间LPD组明显短于OPD组，分别为6、9d；R0切除率分别为29例（93.5%）和44例（75.9%）、严重并发症率（Clavien-Dindo分级≥Ⅲ级）（6.4%vs 3.4%）、围术期30d病死率（3.2%vs 3.4%）、R0切除的胰头癌患者1、3年总生存率比较均无统计学差异。Giulianotti等[31]报道2例胰体尾癌根治联合腹腔干切除，1例胰体尾癌根治联合门静脉切除，2例胰头癌PD联合门静脉切除。2例PD中，1例应用切割闭合器，1例应用血管补片修补，手术时间（392±66）min，术中失血量（200±61）ml，随访 3～20 个月，4例无疾病生存。彭承宏等[23]、洪德飞等[25]也报道了联合PV/SMV切除重建的LPD、RPD国内成功的经验。因此，在熟练掌握标准LPD和联合血管切除重建的OPD技术后，选择合适病例，借助腹腔镜良好的暴露、放大作用以及腹腔内正压作用，开展联合血管切除重建LPD、RPD不仅是安全的，甚至更有优势。

但应该看到，即使早于我国10年开展LPD和6年开展RPD的西方国家，LPD和RPD比例仍不到PD的10%，如Nassour等[9]报道美国外科学院胰腺国家改进项目登记的2014至2015年4 484例PD，只有334例（7.4%）实施了LPD和RPD，1 002例实施PD。因此，LPD、RPD被国际胰腺外科界广泛认可还需很长一段时间。

4 我国开展LPD与RPD的机遇与挑战

尽管我国开展LPD和RPD起步迟，且RPD有机器人的限制，但由于我国PD患者基数大，腹腔镜设备和器械的广泛普及，机器人近几年扩容增加，单机完成的手术量大，我国近几年开展LPD和RPD数量急剧增加。但在国内外核心期刊发表有影响力论文较少，国际影响力有待提高，因此我国开展LPD和RPD的机遇要大于挑战，挑战在于普及，普及在于安全有效。

RPD的安全有效性是毋庸置疑的。因为机器人都落户于大型综合性医院，PD患者基数大，有丰富的PD手术经验、围术期管理经验和并发症处理能力。RPD的普及在于机器人昂贵费用的显著降低和装机容量的扩增，国产机器人的临床应用，而LPD的普及在于大型医院胰腺外科医师理念的转变和学习曲线期的质量控制。近几年国内学术交流的情况反映了我国LPD开展的特色：高流量PD的胰腺外科中心开展少，多数为地市级医院；单中心完成100例的中心只有个位数，多数年开展LPD只有个位数，需要数年才能完成学习曲线期。只有各地区大型医院成为我国LPD开展的主流，成为各地区的示范中心，才能助推我国LPD的快速高质量发展。

总之，LPD/RPD是操作技术复杂、需要团队默契配合完成的手术；LPD/RPD是高风险的手术，需要丰富的围术期管理经验和技术作为后盾。应以“手术质量控制标准”为前提，安全稳妥开展LPD/RPD，即至少与自己中心OPD相比，手术时间、术中出血量、术后并发症、再次手术率和病死率、肿瘤根治性、术后住院时间等无统计学差异或更好。