进展期胃癌术后循环式腹腔热灌注化疗的护理体会

林滨滨，盛华英

（浙江省肿瘤医院，浙江 杭州 310022）

胃癌是最常见恶性肿瘤之一，世界范围内其发病率位居恶性肿瘤第四位[1]，临床缺乏特异性表现且进展迅速，5%～20%的患者就诊时已发生腹膜转移[2]，超过50%的患者根治性切除术后出现腹膜转移[3]。胃癌腹膜转移传统治疗预后差，中位生存期一般不超过6个月[4]。研究表明，腹腔内游离癌细胞是导致胃癌根治术后腹腔种植转移的主要原因[5]，腹腔热灌注化疗（HIPEC）可有效预防胃癌术后腹膜复发，延长患者的生存期[6]。本院自2015年1月起，对进展期胃癌根治术后采用早期循环式腹腔热灌注化疗，取得较好疗效，并在护理上积累了丰富的经验，现将护理体会总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 取2015年1月-2017年6月本院住院的进展期胃癌33例为观察对象，其中男24例，女 9 例，年龄 32-72 岁，平均（54.4±5.3）岁。 入组患者均经临床、术前胃镜、病理证实为胃腺癌[7]，CT提示肿瘤浸润深度为T3-T4，伴或不伴淋巴结转移，均行标准的胃癌根治术（D2淋巴结清扫）。

1.2 循环式腹腔热灌注化疗 标准胃癌D2根治术毕，于上腹腔的左、右膈下及盆腔两侧交叉置入4根灌注管，其中上腹腔2根为进水管，盆腔2根为出水管。患者返回病房，将顺铂60mg/m2+0.9%氯化钠注射液3000mL加入腹腔热灌注化疗专用袋内，启动腹腔热灌注化疗设备（BR-TRG-c型体腔热灌注治疗系统，广州保瑞医疗技术有限公司）进行腹腔热灌注，设定入水温度43℃，灌注速度400～600mL/min，持续循环60分钟。整个灌注过程中密切监测体温、呼吸、心率、疼痛以及腹胀情况。

2 结果

33例术后体温 （38.3±1.7）℃，下床活动时间（3.3±1.2）天，住院时间（8.5±2.3）天；术后出现腹腔感染1例、肠粘连梗阻2例、切口裂开1例，余无其他严重并发症。全部病例随访至出院后1个月，均未出现腹腔出血、吻合口瘘或死亡情况。

3 护理

3.1 常规护理 （1）心理疏导：术前向患者仔细讲解腹胀、局部疼痛、体温升高、出汗等腹腔热灌注化疗存在的不良反应，让患者对该治疗措施有基本的认识，缓解其紧张和焦虑情绪。（2）环境准备：病房安排宽敞、安静、温度适宜、光线柔和的单人间，床垫以松软材料为宜，并备2-3个靠枕垫于腰部、胭窝、跟膝后，帮助患者在治疗中放松肌肉，良好配合体位变动要求，并在治疗过程中播放轻松、柔和的轻音乐，帮助舒缓情绪。（3）疼痛护理：除外常规硬膜外止痛，于热循环前15分钟静脉注射选择性COX-2抑制剂（帕瑞昔布钠）40mg。整个热循环过程中用VAS标准[8]进行疼痛评分，评分3分以下，按前次剂量继续硬膜外止痛，≥4分者追加一次止痛剂量。（4）出汗护理：腹腔热灌注化疗可致体温升高，部分可有出汗较多表现，因此在热循环关注化疗前更换吸水性好、质地柔软的棉质病服，并备1-2套以便及时更换。嘱家属使用吸水性好的毛巾，及时翻身和擦拭体表出汗、受压的部位，并及时更换床单。整个治疗过程中要密切观察体温、心率、血压、尿量和口干程度，及时静脉补液，定期湿润口腔。（5）发热护理：治疗期间患者体温可有不同程度的升高，如体温＜38.5℃，持续2～3小时，无需特殊处理；对体温≥38.5℃者适当予物理降温，一般不使用药物降温，避免激素类药物的使用。在发热期间，加强基础护理，如口腔护理、皮肤护理等以减少并发症。

3.2 循环式腹腔热灌注化疗护理 循环式腹腔热灌注化疗护理的要点：（1）适当体位：灌注液需均匀弥散于腹膜腔内，不留死腔。在热循环开始之前，临床医生根据腹部CT确定灌注管的具体位置，一般采取头侧抬高10°仰卧位，并不时协助患者作小幅度的左、右侧卧，确保灌注液从上腹腔灌注后均匀弥散于整个腹腔，然后经盆腔引流管引出。（2）畅通热疗管：热疗管的通畅是腹腔灌注液均匀弥散的关键，也是维持精准控温的前提条件。四根腹腔热疗管在原有缝线固定的基础上于距腹壁出口4～6cm处加用3M胶固定，以避免牵拉、扭曲、脱落。在进行热循环时，间断挤压各循环管，如有较多絮状物从出水管引出，应及时清理以免堵塞。如进水后发现腹部局部隆起，或局部明显胀痛，考虑进水管埋置过深进入局部死腔，须及时调整进水管的位置；在循环管内无絮状样物堵塞而出现该情况则提示出水管腹腔内的侧孔被肠管覆盖，可通过改变体位帮助引流通畅，此外还可适当拔出循环管，甚至可以通过互换进水／出水管来保持各循环管的通畅。（3）精准温度控制：一般灌注液的温度需要控制在43℃，＜42℃则失去了热疗抗肿瘤作用，＞44℃并持续1小时，则可引起不可逆的肠坏死。在循环式热灌注过程中，要密切监视进水和出水温度，温度过高往往与出水管不通畅有关，须及时处理，若处理后进水温度仍偏高，需要强行停止加热装置。

3.3 并发症的预防

3.3.1 出血 循环式腹腔热灌注是对腹腔的持续冲洗，可能会增加线节、可吸收夹的脱落，可增加腹腔出血的风险。因此在热循环过程中，灌注速度不宜过快，流速维持400～600mL/min，并需密切观察出水管灌注液的颜色、性状，同时密切监视心率、血压等生命体征。颜色较淡的血性引流液一般考虑为术中残存的腹腔内积血，可在密切监护下继续治疗。如出现较深的血性冲洗液体，应立刻停止治疗，做好生命体征监测、开放静脉通路、行急诊血常规、生化、凝血功能检查，并备血，遵医嘱给予止血药物；如腹腔引流血性液＜100mL/h，且生命体征平稳，可通过输血、输注止血药等保守治疗，并密切监测生命体征，保持引流管的通畅，不定期地挤捏引流管，及时清理引流管内的血凝块，记录每小时腹腔引流液的量和性状，监测血常规的变化，并做好随时急诊手术的准备。

3.3.2 肠粘连、肠梗阻 由于化疗药物的局部刺激作用和热灌注潜在肠管热损伤的不良反应，可增加肠粘连、肠梗阻的风险。为预防该类并发症，首先要精准控制循环灌注液温度，避免温度过高；其次应结合康复外科理念，鼓励、协助患者早期下床活动，可在循环式热灌注化疗结束后第二天下床，术后早期进食流质，以促进肠道功能的及时恢复，减少肠粘连的发生。本组33例中有2例出现肠粘连后梗阻，采取禁食、胃肠减压、纠正水电解质和酸碱平衡紊乱等综合措施后，肠管复通。

3.3.3 切口裂开 循环式腹腔热灌注化疗，在腹腔内循环的液体量可多达2000～2500mL，增加腹腔内压力，切口裂开风险相应增加。因此行热循环灌注治疗时，外束松紧度适宜的腹带，平时要避免剧烈咳嗽、用力解大便、剧烈翻身，嘱患者咳嗽时示意医护人员或家属，将双手抚在切口的两侧进行保护，下床活动需要搀扶，避免患者自己突发用力。保持出水管的通畅，避免堵塞。密切观察切口敷料的情况，如切口处有较多淡血性液体渗出，提示切口裂开可能。本组1例术后第8天腹壁切口裂开，再行手术治疗后治愈。

3.3.4 腹腔感染 由于循环式腹腔热灌注化疗过程中持续地对腹腔内的一些炎性渗出液、坏死组织进行冲洗、过滤，腹腔内感染的发生率较低。实际操作时仍需严格无菌操作，在连接或脱开腹腔热疗管与循环加热管时，接口部位应严格消毒，并保证内、外循环系统的独立性和密闭性。本组1例出现腹腔感染，并形成腹腔脓肿，行脓肿切开引流术后治愈。

3.3.5 化疗不良反应 由于循环式腹腔热灌注化疗是局部化疗的一种，热循环时腹腔内化疗药物浓度较高，随着热循环的结束，腹腔内的药物也随之减少，经腹膜吸收者较少，全身化疗药物浓度减低，全身不良反应也相应减少，但还是要注意一些化疗药物的特异性毒副作用，比如顺铂（DDP）的肾脏毒性，紫衫醇的过敏反应。循环式腹腔热灌注化疗后要定期复查血生化、血常规，记录24小时尿量，以便早期发现不良反应。

4 小结

进展期胃癌总体治疗效果不佳，D2根治术是进展期胃癌的主要治疗方法，约50%的胃癌患者术后发生腹膜转移。对于进展期胃癌根治术后存在高危腹膜复发风险患者，如弥漫型、存在浆膜浸润或腹水细胞学阳性者，HIPEC作为辅助治疗可有潜在生存获益，因此做好循环式腹腔热灌注化疗护理配合对于胃癌术后预防腹膜转移有非常重要的作用。