马玉宝教授运用健脾温肾化湿法治疗慢性肠炎经验

孙红涛 马艳 杨锦亮 马玉宝 罗玉雪 李浩

作者单位：750004 宁夏银川，宁夏医科大学（孙红涛、罗玉雪、李浩）；银川市中医医院（马艳）；宁夏医科大学总医院（杨锦亮、马玉宝）

慢性肠炎是一种临床常见的胃肠道疾病，其发病率有逐年上升的趋势，临床主要表现为持续性腹部隐痛，大便次数增多，肛门下坠，粪质呈稀状或完谷不化，急性发作时呈水样便或黏液脓血便[1]。因其反复发作，稳定期短，仍缺乏有效的治疗药物，且治疗多以改善症状和提高生活质量为目的。根据慢性肠炎的临床表现，多符合中医学“腹痛”“泄泻”范畴，运用中医药辨证治疗具有一定优势。马玉宝教授长期从事中医内科杂病治疗研究，对慢性肠炎的诊治具有丰富的临床经验，善于辨证运用健脾温肾化湿法治疗本病，疗效显著，现总结其经验报道如下。

1 病因病机

马教授认为慢性肠炎的发生与寒邪、湿邪、饮食等因素以及脾肾两脏功能关系的失常密切相关，其主要临床症状为腹痛、泄泻，在《素问·举痛论》中曰“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也。寒气客于小肠，小肠不得成聚，故后泄腹痛矣”，说明寒邪在本病的发病中占有重要地位。又如《素问·气交变大论》云“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪，民病腹痛”，说明本病的发生涉及脾、肾两脏及水湿等因素。《景岳全书·泄泻》指出“若饮食不节，起居不时，以致脾胃受伤，则水反为湿，谷反为滞，精华之气不能输化，乃致合污下降而泻痢作矣”，说明饮食因素导致脾胃损伤，引起本病的发生。《医学心悟·泄泻》中曰“书云，湿多成五泻，泻之属湿也，明矣。然有湿热，有寒湿，有食积，有脾虚，有肾虚，皆能致泻，宜分而治之”。以上皆说明本病的发生与内外两种因素有关。

2 辨证立法

马教授认为，腹痛、泄泻在中医学中虽属不同病名，但在慢性肠炎中两者具有共同的发病基础。《黄帝内经·素问》曰“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，他认为脾胃虚弱为慢性肠炎的发病根本。脾胃为后天之本，气血化生之源，脾虚则脏腑失养，易致腹痛，且脾虚抗邪无力，寒邪内侵，凝滞血脉，血脉不通，则腹痛，如《素问·举痛论》曰“寒气客于胃肠之间，膜原之下，血不得散，小络急引，故痛”。在《素问·经脉别论》中云“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱”，脾失健运，水液输布失常，水湿内停，湿困脾土，肠腑功能失常，则致泄泻，正如《素问·阴阳应象大论》云“湿盛则濡泻”。慢性泄泻日久及肾，致肾阳不足，火不暖土，则久泻不止，正如《景岳全书·泄泻》篇指出“肾为胃之关，开窍于二阴，所以二便之开闭，皆肾脏之所主，今肾中阳气不足，则命门火衰……阴气盛极之时，即令人洞泄不止也”。因此马教授认为，脾虚为慢性肠炎的根本，脾虚湿盛为病机关键，脾肾阳虚为病机演变。

在本病的辨证中，马教授认为慢性肠炎的发生虽与众多因素有关，但总以虚实两证可以概括。根据八纲辨证，虚实分属阴阳。病证分清阴阳，病机性质与治疗方向就得以明确，方向对头虽不中不远矣，如《素问·阴阳应象大论》曰“善诊者，察色按脉，先别阴阳”。根据“不通则痛，不荣则痛”，更验证了虚实在本病的治疗中起指导作用。因本病以脾虚为根本，寒湿之邪为关键，脾肾阳虚为演变，故马教授以虚实辨证与总体辨证相结合，提出健脾温肾化湿法治疗慢性肠炎。在实证为主中以健脾化湿为主，运用平胃散加味，在虚证为主中以健脾温肾为主兼以化湿为辅，拟用附子理中汤加味，同时根据患者饮食情况，予以消食和胃等药物随症加减，在临床中每获良效。

3 组方用药

平胃散首载于《太平惠民和剂局方》，本方以燥湿运脾，行气和胃为主。马教授在痰湿困脾等实证中常用此方加味，具体处方：炒苍术35g，厚朴15g，陈皮 10g，甘草 6g，茯苓 30g，桂枝 30g，干姜 30g，砂仁 10g（后下），车前子 30g（包煎），鸡内金 50g。方中炒苍术、厚朴、陈皮燥湿运脾，茯苓利湿健脾，桂枝、干姜温中散寒，砂仁温中止泻，车前子渗湿止泻，鸡内金消食和中。全方以燥湿健脾，温中止泻为主，兼以消食和胃。痰湿本属阴邪，《金匮要略》云“病痰饮者，当以温药和之”，故加桂枝、干姜以助主药化湿之功。车前子、茯苓利水渗湿，予湿邪以出路，正如《景岳全书·泄泻》曰“治泻不利小水，非其治也”。本方虽无止痛之药，但疗效明显，乃因辨证准确，处方得当。在此类证中，马教授善用健脾化湿法，使邪祛，气机通，通则不痛，故腹痛、泄泻皆止。方中予鸡内金消食和中，调理脾胃之间功能关系，以助脾气之健运。

附子理中汤首见《三因极一病证方论》，原方以温阳祛寒，益气健脾为主。马教授以本方加味，处方中：党参 50g，炒白术 50g，干姜 65g，黑附片 30g（先煎），肉桂 20g，茯苓 30g，炒薏苡仁 30g，补骨脂 20g，淫羊藿30g，炙甘草6g。方中党参、炒白术、茯苓、炙甘草益气健脾，炒薏苡仁利水渗湿、健脾止泻，补骨脂补肾助阳、温脾止泻，干姜、附子、肉桂温肾健脾，淫羊藿补肾壮阳。全方以温肾健脾，化湿止泻为功。因原方人参价钱昂贵，以党参易人参，党参、炒白术、茯苓、炙甘草取四君子汤之意，正如《明医方论》曰“无论寒热补泻，先培中土，使药气四达，周身之机运流通，水谷之精微敷布，何患其药之不效哉？是知四君、六君为司命之本也”。阴阳为一身之根本，泄泻日久，阴及阳，则致脾肾阳虚。《素问·生气通天论》曰“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，故于方中加干姜、附子、肉桂以温补先后天之阳，并且通过药物配伍制约附子之毒，如与干姜、炙甘草配伍能消除毒性[2]。炒薏苡仁与补骨脂同用，使渗湿止泻与温中止泻于一方，取急则治标之意；淫羊藿温肾壮阳，取釜底加薪之涵，以助茯苓、炒薏苡仁化湿之功。《类证活人书》中言“三阴中寒，微则理中汤；稍厥或中寒下利，即甘草干姜汤，大段重者，用四逆汤”，本方包含于三方，使寒湿去，正气复，疾病愈。

马教授善于抓本病的主要矛盾，灵活运用健脾温肾化湿法，辨证准确，组方简练，用药精当，临床常效如桴鼓。

4 病案举例

患者，男，61岁，2017年8月7日初诊。患者自诉2年前因食火锅后腹泻，伴肛门下坠感，无腹痛，无恶心、呕吐，遂自行口服诺氟沙星后腹泻缓解，但仍感肛门下坠，患者未予重视，亦未进行治疗。6月前饮酒后，腹泻再次发作，伴腹痛、腹胀，遂就诊于当地人民医院，查肠镜示：溃疡性结肠炎，予输液治疗（具体用药不详），症状缓解。此后每因劳累，症状加重，患者遂就诊于我院，刻下症见：神清，精神差，腹痛、腹泻，大便如水样，每日6～8次，腹部怕冷，喜温喜按，肛门下坠感，时有腰酸、腰困，纳食差，入睡困难，小便正常，舌质淡嫩，边有齿痕，苔薄白，脉沉细。诊断为：腹痛（脾肾阳虚证），马教授认为素体阳虚，脾胃虚弱，脾失健运，水湿内停，或生化乏源，脏腑失养，久病及肾，火不暖土，治以温肾健脾，化湿止泻。方用附子理中汤加味：党参50g，炒白术 50g，干姜 65g，甘草 6g，茯苓 30g，炒薏苡仁30g，桂枝 30g，制附子 30g（先煎），淫羊藿 30g，鸡内金 50g，炒车前子30g（包煎）。6剂，水煎服，每日1剂，早晚饭前服（嘱患者附子先煎1h后纳入余药）。

复诊：服前方后，精神好转，腹痛较前减轻，腹泻4～5次，大便如水样，肛门下坠稍缓解，腰酸腰困减轻，纳食可，睡眠好转，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉细。予前方基础上去桂枝，加肉桂20g，干姜加至70g，附子加至 45g，另加延胡索 30g，6剂，服法同前（嘱患者附子先煎70min后纳入余药）。

三诊：服药后，精神可，腹痛消失，腹泻2～4次，大便稀溏，肛门下坠缓解，无腰酸、腰困，纳可，寐可，舌脉同前。予前方附子加至60g，6剂，服法同前（嘱患者附子先煎80min后纳入余药）。

四诊：服药后，精神可，无腹痛，大便基本成形，每日1～2次，纳食可，舌质淡，苔薄白，脉细。予前方干姜加至80g，附子加至75g，6剂，服法同前（嘱患者附子先煎90min后纳入余药）。

按：马教授认为本病虽以腹痛、腹泻为主要症状，然脾肾阳虚为基本病机，患者脾虚日久，缠绵难愈，损及肾中元阳，火不暖土，而致腹痛、腹泻及其伴随症状。《素问·阴阳应象大论》曰“治病必求于本”，故以健脾温肾化湿法，处以附子理中汤加味。方中党参、炒白术、茯苓、炙甘草益气健脾，炒薏苡仁利水渗湿、健脾止泻，补骨脂补肾助阳、温脾止泻，干姜、附子、桂枝温肾健脾、助阳化气，淫羊藿补肾壮阳。因本病内寒日久，故用大辛大热之附子、干姜，且附子起始用量30g，并于每次复诊逐增其量，以助祛寒除湿之效，《本草正言》云附子“为通行十二经纯阳之要药，外则达皮毛而除表寒，里则达下元而温痼冷，彻内彻外，凡三焦经络，诸脏诸腹，果真有寒，无可不治”。复诊时，腹痛减轻，腹泻较重，马教授认为下焦寒湿较重，故以肉桂易桂枝以引火归元，并增制附子、干姜之药量，以助下焦散寒除湿之功能。《临证指南医案》曰“初病在经，久病入络，在经为气，在络为血”，加延胡索以增全方行气活血止痛之效。三、四诊时，腹痛消失，仍有腹泻，再次增加附子、干姜药量，以增其温肾健脾，散寒止泻之功，全方以6剂为一疗程，每服一疗程，休息一日，以减少药物余毒蓄积。四诊后，追问病史，患者大便正常，随访半年，未复发。