腹腔镜直肠癌根治术在老年直肠癌患者中的应用

马也

作者单位：115000 辽宁省营口市中心医院普外科

直肠癌是消化道常见的恶性肿瘤，发病率呈逐年上升趋势，据统计[1]，其发病率仅次于肺癌，本病多发于中老年人，发病隐匿，患者表现为大便性状改变、便血、肠梗阻，加之老年人多合并其他重要脏器功能减退，严重危害患者健康，该病易恶化，病死率高，根治性切除术是临床治疗的首选方案[2]。传统的开腹直肠癌根治术需要在腹壁开较大切口，对患者造成的创伤较大，出血量较多，尤其高龄患者，不利于术后恢复，随着微创技术的发展，腹腔镜在外科手术中应用范围渐广。本研究在我院2015年9月～2017年1月收治的老年直肠癌患者中随机抽选90例，将使用腹腔镜手术的患者与传统开腹手术患者的病历资料进行比对，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 90例老年直肠癌患者中男57例，女33例，年龄 60～81岁，平均（68.6±4.3）岁；TNM 分期：T1期27例，T2期41例，T3期22例；肿瘤部位：左半结肠16例，横结肠19例，乙状结肠15例，升结肠27例，回盲部13例；按照治疗方法将患者分为腹腔镜组和开腹组，各45例。腹腔镜组中男28例，女 17例，年龄 60～81岁，平均（68.9±4.1）岁；TNM分期：T1期13例，T2期21例，T3期11例；肿瘤部位：左半结肠8例，横结肠9例，乙状结肠8例，升结肠14例，回盲部6例。开腹组中男29例，女 16例，年龄 60～81岁，平均（68.3±4.5）岁；TNM分期：T1期14例，T2期20例，T3期11例；肿瘤部位：左半结肠8例，横结肠10例，乙状结肠7例，升结肠13例，回盲部7例。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 开腹组患者行传统开腹直肠癌根治术，患者取仰卧位，全麻满意后，根据患者肿瘤位置选择手术切口，直视下依次分离相应组织，显露病灶及周围组织，清除肠系膜周围的淋巴结，切除病变组织，行肠吻合，完成手术。腹腔镜组患者行腹腔镜直肠癌根治术，患者取仰卧位，头高脚低，全身麻醉满意后，取脐部作长约1cm切口，插入Trocar管，作为观察孔，建立人工气腹，保持腹内压力12～15mmHg，于麦氏点及对称位置作2个切口，插入Trocar管，作为操作孔，在观察镜下直视腹腔情况，分离粘连组织，寻找到肿瘤部位，明确肿瘤位置、大小与周围组织关系，有无转移、浸润，行相应组织分离、病变组织切除、淋巴结清扫[3]。术后给予两组患者抗生素常规预防感染，保持手术切口干净、干燥。

1.3 观察指标 比较两组患者治疗前后的炎性因子水平：IL-6（白介素-6）、TNF-α（肿瘤坏死因子）、CRP（C反应蛋白）；比较两组患者术后1h的血气指标：BE（碱剩余）、PaO2（动脉血氧分压）、PaCO2（动脉血二氧化碳分压）、SaO2（动脉血氧饱和度）；观察两组患者手术时间、术中出血量、下床活动时间、尿管留置时间、住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0进行统计分析，率用χ2检验，计量资料用±s表示，用t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后的炎性因子水平比较 治疗前，两组患者的IL-6、TNF-α、CRP水平组间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性；治疗后，各项炎性因子水平均升高，但腹腔镜组患者的各项指标均明显低于开腹组，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 两组患者术后1h的血气指标比较 术后1h，两组患者的血气指标：BE、PaO2、PaCO2、SaO2均无显著差异（P＞0.05），见表 2。

2.3 两组患者围手术期数据比较 与开腹组相比，腹腔镜组患者手术时间短，术中出血少，下床活动时间早，尿管留置时间和住院时间短，均有统计学差异（P＜0.05），见表 3。

表1 两组患者治疗前后的炎性因子水平比较（±s）

表1 两组患者治疗前后的炎性因子水平比较（±s）

组别 例数 IL-6（ng/L） TNF-α（mg/L） CRP（mg/L）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后腹腔镜组 45 8.48±1.51 10.19±2.24 24.35±5.42 29.03±5.82 4.62±1.13 8.72±3.51开腹组 45 9.02±1.43 21.27±3.97 23.78±6.55 43.52±8.37 4.88±1.06 27.65±4.95 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

表2 两组患者术后1h的血气分析比较（±s）

表2 两组患者术后1h的血气分析比较（±s）

组别 例数 BE（mmol/L） PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） SaO2（%）腹腔镜组 45 1.76±0.25 97.51±6.32 40.58±2.86 97.62±1.17开腹组 45 1.68±0.57 98.06±5.35 41.12±2.50 96.83±1.46 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 两组患者围手术期数据比较（±s）

表3 两组患者围手术期数据比较（±s）

组别 例数 手术时间（min） 术中出血量（ml） 下床活动时间（d） 尿管留置时间（d） 住院时间（d）腹腔镜组 45 140.6±20.3 104.3±22.5 2.5±0.5 3.5±0.8 8.0±1.1开腹组 45 175.7±24.8 226.4±25.6 3.7±0.7 5.2±0.3 10.4±1.3 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3 讨论

直肠癌患者早期多表现为腹部不适、腹胀、大便潜血等，手术切除肿瘤病灶，清扫淋巴组织为临床治疗直肠癌主要方法[4]。

传统开腹直肠癌根治术，由于在腹壁有较大切口，患者因疼痛而使咳嗽、咳痰受限，术中出血量较多，术中不停擦拭，有时会影响术野，手术时间长、缝合时间长，而术后过长时间留置尿管、疼痛活动受限及术后下床活动晚，都是导致患者易出现术后感染的重要因素[5]。

腹腔镜治疗以“孔”代“口”，通过小切口置入手术器械完成手术[6]，不仅具有微创的优势，细小器械具有放大作用，术者获得清晰的术野，还能提高手术精准性[7]，取得开腹手术相同的治疗效果，前瞻性研究结果显示[8]，腹腔镜患者的术后5年生存率与开放手术相比，差异无统计学意义。腹腔镜手术能减少对正常组织造成损伤，明显减轻了患者的术后疼痛刺激，减少腹壁神经损伤和对其他正常组织的损伤和牵拉，提高患者术后恢复速度，同时，小创口能降低肠梗阻的发生率[9]。

但在腹腔镜下操作吻合时应注意，吻合口的血运与吻合器的正确使用，否则易出现吻合口出血和吻合口瘘。术前应严格掌握适应证，针对高龄患者，应对其病史进行详细询问和认真的体格检查，权衡患者情况，对手术的必要性和危险性进行判断，对于肿瘤较大、伴有严重病变等难以耐受腹腔镜手术的患者应考虑其他治疗方案，同时，正确的围术期处理是减少并发症、降低手术病死率的关键[10]。

术中CO2气腹的建立是腹腔镜手术的不利因素，有报道[11]CO2气腹可能对患者的血流动力学及通气功能造成影响，但随着技术的发展，加之手术时间短等，CO2气腹对患者影响已经大大减小，术中使用较安全，本研究中，术后1h两组患者的血气指标处于相近水平，尽管两组患者在治疗后炎性因子均会较治疗前升高，但使用腹腔镜的患者各项炎性因子水平升高幅度较小。另外，腹腔镜组患者手术时间短，术中出血少，下床活动时间早，尿管留置时间和住院时间短。有报道[12]对使用腹腔镜根治术和传统开腹手术的患者的临床远期疗效进行了比较，发现从复发、病灶转移和切口疝等方面比较，组间比较并无显著差异，即两组取得相当水平的远期疗效。

综上所述，对老年直肠癌患者使用腹腔镜直肠癌根治术，能缩短手术时间，减少术中出血，在不影响血气指标的情况下，安全地完成手术，较开腹手术对炎性因子影响小，患者可以及早下床活动，尿管留置时间短，住院时间短。但本研究对患者未进行远期疗效的统计，日后仍需大样本、多中心的研究，更科学、完整的评价腹腔镜直肠癌根治术在老年直肠癌患者中的应用价值。