经阴道彩色多普勒超声在子宫瘢痕妊娠诊断中的应用

刘丽萍 樊玉英

作者单位：644000 四川省宜宾市第一人民医院妇科（刘丽萍），超声科（樊玉英）

1978 年，世界首例剖宫产术后子宫瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）由Larsen和 Solomon首次报道[1]。CSP是指既往有剖宫产史的女性再次妊娠时，胚胎种植于剖宫产子宫切口瘢痕部位，胚胎被子宫肌层及瘢痕纤维组织包绕，是一种特殊类型的异位妊娠[2]。若CSP未得到积极、有效的诊断和治疗，随着妊娠进展，可出现严重的阴道出血、失血性休克，甚至子宫破裂等并发症，危及患者生命[3]。Seow等[4]研究报道，经阴道超声检查是子宫瘢痕妊娠早期诊断的主要方式。经阴道彩色多普勒超声（Transvaginal color Doppler ultrasound，TVS）是一种操作简单、准确性高、直观、无创、可重复的检查方法，在子宫瘢痕妊娠的诊断中具有明显优势，有助于提高临床确诊率，从而指导治疗。

1 材料与方法

1.1 一般资料 随机选取2016年9月～2017年9月在我科确诊的34例CSP患者。患者年龄26～43岁，平均34岁，停经时间 38～65d，孕次 1～9次，本次妊娠距离末次剖宫产间隔时间为1～14年，其中有2次子宫下段剖宫产史患者4例，既往诊断为CSP再次患病者1例。回顾性分析比较患者的经腹部彩色超声检查结果与经阴道彩色超声检查结果，讨论经阴道彩色多普勒超声在CSP中的诊断价值。

1.2 仪器与方法 使用飞利浦IU22和GEE9超声诊断仪，经腹探头频率3.5～5.0MHz，腔内超声探头频率5.0～7.5MHz。对每位患者先行经腹部彩色多普勒超声检查，再行经阴道彩色多普勒超声检查，对比分析两种检查方法的诊断准确率。记录内容包括：①妊娠囊着床位置、大小；②妊娠囊内是否有卵黄囊和胚芽及其所在位置；③妊娠囊周围血流情况；④妊娠囊着床位置与子宫下段剖宫产瘢痕、宫腔以及宫颈关系；⑤妊娠囊与子宫下段瘢痕处浆膜层的最短距离。彩色多普勒血流显像观察子宫下段瘢痕处肌层内血流情况，获取脉冲多普勒频谱，对血流丰富者记录阻力指数。

1.3 超声诊断标准 采用Godin等[5]提出的CSP超声诊断标准：①宫腔及宫颈管内无妊娠囊；②妊娠囊位于子宫峡部前壁瘢痕处；③子宫瘢痕处肌层菲薄或中断；④妊娠囊周边血供丰富[6]。根据超声检查提示的妊娠囊与子宫下段切口位置关系将CSP分为3种类型[7]：①边缘型CSP。孕囊大部分位于宫腔，孕囊与膀胱之间肌层回声完整；②部分型CSP。孕囊部分位于瘢痕内，部分突入宫腔内，孕囊与膀胱之间肌层菲薄。子宫较正常人有不同程度增大，瘢痕处更为明显，可见团块状回声，强弱不均，孕囊有丰富血运，来源于子宫切口瘢痕及子宫前壁下段肌层。多普勒测中速低阻型；③完全型CSP。孕囊位于切口内，突向膀胱，孕囊与膀胱之间未见明显肌层回声，仅见浆膜层。根据彩超提示结果和患者临床表现进行综合评估，对患者采取不同治疗方案，观察治疗效果。

1.4 统计学分析 采用SPSS 21.0 软件对数据进行统计学分析。两种检查方法对CSP的诊断准确率采用χ2检验进行组间比较。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 TVS下CSP的声像结果 图1为边缘型CSP，宫腔内未见孕囊，前壁下段瘢痕处见变形孕囊，大小3.9cm×0.9cm，内见胚芽，无明显心管搏动，周围可见较丰富血流信号，距子宫浆膜层0.40cm。图2为部分型CSP，宫腔内未见孕囊，前壁下段瘢痕处见孕囊，大小4.7cm×2.8cm×2.3cm，可见胚芽（长约0.8cm）及心管搏动，可见丰富血流信号，距子宫浆膜层0.30cm。图3为完全型CSP，前壁下段瘢痕处见孕囊，大小1.7cm×0.6cm，可见卵黄囊，未见胚芽及原始心管搏动，可见少许血流信号，累及子宫浆膜层，未见子宫肌层。

图1 边缘型CSP

图2 部分型CSP

图3 完全型CSP

2.2 TVS对 CSP 的诊断准确率 34例患者最终经手术及病理确诊为CSP，其中边缘型CSP 17例，部分型CSP 12例，完全型CSP 5例。经腹部彩色多普勒超声检查漏诊3例，误诊3例，诊断准确率为82.4%。同时经阴道彩色多普勒超声检查的34例患者，漏诊3例，诊断准确率为91.2%。虽然两者在诊断准确率上无明显差异（χ2=0.512，P=0.474），但是经阴道彩色多普勒超声检查对CSP的误诊率低于经腹部超声检查，同时对妊娠囊与子宫瘢痕位置关系，血流信号等信息具有明显优势，在实际应用中，其对CSP的诊断价值优于经腹部彩色多普勒超声。

3 讨论

Seow等[4]报道剖宫产术后子宫瘢痕妊娠是一种发病率较低的异位妊娠，在既往剖宫产的女性中发病率为0.15%，在既往有过剖宫产的异位妊娠女性中的发病率为6.10%，是剖宫产的远期并发症之一。随着我国二胎政策的全面放开，辅助生育技术的全面提升，CSP的发病率呈上升趋势，给临床工作带来巨大的挑战。CSP病因尚未完全明确，其发病机制可能与受精卵运行过快，容易在既往剖宫产术后导致的瘢痕裂隙处着床，并且向子宫肌层入侵生长有关[8]；也可能与剖宫产手术引起子宫内膜间质蜕膜缺乏、子宫绒毛组织与子宫肌层粘连、植入甚至穿透子宫壁等有关。CSP随着病程进展，滋养叶细胞随着生长可侵及子宫肌层，侵蚀局部血管，可出现阴道大量出血，进一步导致失血性贫血、失血性休克甚至危及患者生命的并发症。因此，CSP的早期、准确诊断是治疗的前提和保障。

超声检查具有直观、无创、准确性高、经济等优势，在妇产科中广泛应用。超声检查是目前临床诊断CSP最常用的辅助检查方法，包括经腹部彩色超声多普勒检查和经阴道彩色多普勒超声检查两种方式。与经腹部彩色多普勒超声检查相比，经阴道彩色多普勒超声检查能有效减少由肠管、膀胱和肥胖因素对检查结果带来的干扰[9]，同时能清晰显示出妊娠囊的位置，妊娠囊与子宫瘢痕处的位置关系，与膀胱、直肠等对病情评估和治疗有重要作用的周围器官的毗邻关系，以及妊娠囊与周围组织的血供情况等，以上检查结果对临床医师准确诊断CSP和选择适宜的治疗方案都有着重要意义。

本研究中经阴道彩色多普勒超声检查漏诊3例，其1例为完全型CSP，2例为部分型CSP。1例部分型CSP是由于患者缺乏典型的临床表现，检查结果未能满意显示妊娠囊与子宫瘢痕位置关系而导致漏诊，其余2例CSP是由于此次妊娠距离上次剖宫产手术间隔时间超过10年，超声提示宫腔下段可见妊娠囊结构而导致漏诊。经腹部彩色多普勒超声检查结果有3例漏诊，3例误诊为稽留流产。经腹部多普勒超声检查提示孕囊位于子宫下段，未能满意显示妊娠囊与子宫下段的确切位置关系，从而导致误诊为稽留流产。1例部分型CSP经阴道彩色多普勒超声检查漏诊，患者因“停经48d，伴少量不规律阴道流血”就诊，自诉平素月经不规则，月经周期15～40d，由于与既往相比，阴道不规则流血时间明显延长，到当地医院查尿HCG阳性，经腹部超声检查提示：子宫下段可见部分混杂回声，未见明显血流信号，综合考虑为不全流产并给予促宫缩，杀胚等药物保守治疗。在治疗的第5天，患者出现大量阴道流血后立即转入我院。经阴道彩色多普勒超声提示：子宫下段宫颈内可见混杂回声较前无明显改变，可见少量点状血流信号。但结合患者病史、临床表现、妇科检查和血HCG等相关辅助检查，综合考虑为CSP，立即联合MRI检查，提示子宫瘢痕与浆膜层距离最薄处约1mm，子宫瘢痕周围组织可见丰富血流信号，与膀胱组织分界不清，术后证实为CSP，与MRI检测结果符合。

尽管经阴道彩色多普勒超声检查有较高诊断准确率，但对无典型临床表现的CSP患者仍有一定的漏诊率。从漏诊病例中分析，我们应该吸取以下经验教训：①利用经阴道彩色多普勒超声检查优势，对妊娠女性进行检查，必须全面、完整描述妊娠囊的位置，妊娠囊与子宫瘢痕的位置关系。有利于对妊娠的准确诊断和CSP的病情评估。②对于部分经阴道彩色多普勒超声检查，当结果未能清楚显示出妊娠囊位置及其周围组织关系时，我们应该联合多种有效检查方法（例如MRI检查），协助准确判断病情。有效降低漏诊和误诊率，提高CSP诊断的准确率。③必须重视每位妊娠女性的既往手术史。由于CSP患者的临床表现都是截然不同的，特别既往有剖宫产手术史、子宫肌瘤手术史的妊娠女性，首先必须排除CSP可能。本研究中，我们根据彩超结果和患者的临床表现进行综合评估，采取不同治疗方案：彩色多普勒超声监视下吸宫术、经阴道子宫瘢痕妊娠物清除手术、子宫动脉介入栓塞术联合开腹子宫瘢痕妊娠物清除术和子宫下段修补术等多种治疗方案。针对边缘型CSP患者，在腹部彩色多普勒超声监视引导下行宫腔镜清宫手术，术者根据术中出血量和彩超提示的子宫瘢痕血流信号，能对患者的安全和手术效果进行综合评价，是一种手术方式进步和多学科合作的综合体现，对患者的治疗过程和结果能提供双重保障，彩色多普勒超声监视下手术使彩色超声在治疗方面的价值也逐渐突显出来。

综上所述，彩色多普勒超声检查在CSP的诊断和治疗中具有临床价值。经阴道彩色多普勒超声是辅助准确诊断CSP的有效方法，同时经腹部多普勒超声在治疗中是辅助CSP手术治疗的有效措施。在临床工作中，经阴道彩色多普勒超声对CSP的诊断具有明显优势，值得广泛推广与应用。