肾移植术后并发侵袭性肺真菌感染的临床监测

王安静 刘英

肾移植是治疗终末期肾病的最佳方法，可有效地提高患者的生活质量。但是由于人体免疫系统对异体的器官会发生排异，肾移植术后需要终身使用糖皮质激素和免疫抑制剂进行抗排斥治疗。而侵袭性肺真菌感染(invasive pulmonary fungal infection, IPFI)多为机会性感染，常感染免疫力低下、有基础疾病和机体内环境紊乱者[1-2]。免疫力低下的肾移植术后患者一旦并发IPFI，若不及时干预，病情常常会快速进展，病死率极高。我科自2013年1月至2017年12月共收治21例肾移植术后确诊并发IPFI的患者，经过精心护理，对治疗起到了良好的效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择自2013年1月至2017年12月我科收治的21例肾移植术后确诊并发IPFI患者，其中男性16例，女性5例，年龄45～64岁，平均年龄(53.6±10.6)岁，移植类型：亲属肾移植8例，DCD捐献肾移植移植13例；术后诊断IPFI的时间：0～3个月12例，3～6个月8例，6～12个月1例，平均移植时间(3.36±2.24)个月；免疫抑制剂治疗方案：服用环孢素+霉酚酸类+糖皮质激素5例，服用他克莫司+霉酚酸类+糖皮质激素9例，服用他克莫司+霉酚酸类+糖皮质激素+雷帕霉素7例；全部入选患者均符合《侵袭性肺真菌感染的诊断标准与原则》以及美国胸科协会(ATS)的相关指南[3-4]。

二、观察方法

对21例肾移植术后确诊并发IPFI的患者，根据血培养结果，通过密切观察病情、严密消毒隔离，预防交叉感染，采取口腔护理、呼吸道管理、药物护理、心理护理、健康教育等方面的护理干预，综合评价护理效果。对所有患者进行临床常规降温、纠正电解质紊乱等辅助治疗，并根据病情及影像学检查给予经验性抗真菌治疗，常用的抗真菌药物：①两性霉素B；②三唑类药物：氟康唑(第一个三唑类抗真菌药物)、伊曲康唑(第一个对曲霉有效地三唑类抗真菌药物)、伏立康唑(抗菌活性进一步增强)，泊沙康唑(对接合菌有效)③棘白菌素类抗菌谱：卡泊芬净、5-氟胞嘧啶；④联合用药：机制和靶位不同药物，使之产生协同相加效应；抗真菌谱不同药物联合，可产生更广的抗菌谱，同时可以减少毒性较大药物剂量，降低药物不良反应发生率，另外还根据病情及血常规结果，给予对症支持治疗。

结 果

肾移植术后并发IPFI患者临床表现：21例患者均有不同程度的咳嗽、咳痰，其中发热19例、咯血2例，所有患者均可闻及肺部干性或湿性啰音，胸部X线片及CT早期表现无特异性，主要为肺纹理增多、单肺或双肺点片状、斑点状浸润影或结节影，病情进展后主要表现为渗出病灶的增加和实变，部分出现多发结节或空洞；21例患者中经肺组织病理学检查确诊8例，均经支气管镜肺活检，其中检出白假丝酵母菌2例、曲霉菌4例和未分类真菌2例，临床诊断13例，合格痰液培养镜检发现菌丝且真菌培养阳性2次以上者13例，其中检出白假丝酵母菌3例、曲霉菌6例、未分类2例，同时检出白假丝酵母菌和曲霉菌2例。

引起IPFI常见的真菌是念珠菌属、曲霉菌属、隐球菌属、接合菌(主要是毛菌)和肺孢子菌等。IPFI防治策略主要有一般预防、靶向预防、拟诊治疗、临床诊断治疗、确诊治疗。经过我们的及时干预、精心护理，21例患者中痊愈18例，好转3例，由于药物副反应引起不同程度肝功能损害，予以密切观察及干预，经治疗后痊愈，痰培养真菌7～14 d全部转阴。

讨 论

一、术前重视

肾移植术前除常规护理外，应注意评估术前营养状况，检查有无基础疾病，并常规进行胸片或肺部CT检查，评估有无肺部感染及其他肺部疾病，移植前存在的感染病灶应在术前及时清除，对于水电解质紊乱的患者要及时纠正内环境，同时，应训练患者进行缩唇呼吸、指导有效咳嗽。

二、术后监测

1. 观察病情： 严密观察患者意识、生命体征，做到勤巡视、早发现、早汇报、早治疗。肺部发生真菌感染时，常有高热、寒战、咳痰、呼吸急促等症状[5]。观察患者有无活动后胸闷、憋气、心悸，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难，若患者咳出白色拉丝状、胶冻样粘痰，应及时做涂片或培养(嘱患者清晨彻底漱口后，深吸一口气咳肺深处的痰液)；观察整个口腔黏膜及咽部黏膜有无白点、白膜或白色乳凝样物质附着，发现异常立即做口腔和咽部咽拭子培养[6]。

2. 消毒隔离： 肾移植术后由于免疫抑制剂的运用，患者免疫力十分低下，真菌感染能通过水平传播，医务人员的手是重要的传播途径，医护人员适时注意手卫生，诊疗用具专人专用，减少医护人员在不同患者间、同一患者不同部位间的交叉感染,病房每天开窗通风换气2次/d，梅雨季节如空气湿度>70%，应立即开空调抽湿，空调过滤网定时清洗，有条件时使用空气消毒器进行房间消毒2次/d，床单元每日消毒[7-9]。

3. 加强口腔管理： 林振伟[10]报道，肺真菌感染的部分病例先有口腔真菌感染，口腔和肺部致病真菌的种类是一致或基本一致，念珠菌性口腔炎可作为肺真菌感染的指标。所以预防口腔真菌感染非常重要，肾移植术后我们常规使用0.02%呋喃西林液行口腔护理2/d，餐后、行雾化吸入治疗后立即用温开水漱口，阮城疆[11]报道，pH值4～6时有助于真菌生长，应选用4%碳酸氢钠注射液每天口腔护理2次。王秋芳[12]报道，用5%碳酸氢钠溶液进行口腔护理每日2次对控制留有气管插管、留置胃管和昏迷的危重患者真菌感染作用较呋喃西林液效果显著。翟庆慧[13]认为，pH值4～6时有助于真菌生长，我们对于发生IPFI的患者，采用5%碳酸氢钠溶液进行口腔护理有助于抑制真菌发生。

4. 加强呼吸道管理： 鼓励患者多做深呼吸、有效咳嗽咳痰的动作，练习唱歌增加肺活量，适时翻身拍背，多喝水或雾化吸入湿化气道，对患者采取保护性隔离，外出或有人探视时戴口罩。对于昏迷或其他原因导致的不能自主排痰者应及时吸痰，对伴有严重低氧血症者，遵医嘱采用无创正压通气辅助呼吸，缓解缺氧状况，并做好呼吸机相关管理，避免发生其他护理并发症[14]。

5. 合理用药： 护士应了解所用药物的作用、不良反应，观察药物的疗效，关注药敏试验结果，及时向医师提供换药或停药的证据。除了肾移植术后免疫抑制剂的使用，IPFI根据培养结果，采取不同的治疗方案，伊曲康唑通过抑制真菌细胞膜P450酶系统，从而抑制真菌细胞膜重要组成成分—麦角固醇的合成，发挥抗真菌效应，其抗菌谱覆盖曲霉菌、假丝酵母菌、隐球菌、组织胞浆菌以及其他种类真菌，对毛霉菌感染无效[15]。研究表明，伊曲康唑和两性霉素B临床疗效相似，但前者不良事件发生率低于后者，常作为经验性治疗的首选药物[16-17]。伊曲康唑口服液常作为维持治疗用药，或用于不能耐受静脉注射治疗者，可增加患者的依从性[18]。 多项研究证实了伊曲康唑注射液和口服液序贯治疗侵袭性真菌感染的疗效及安全性[19-20]。伊曲康唑注射液和口服液对预防性治疗、经验性治疗，以及各种确诊、临床诊断和拟诊的真菌感染治疗均有效[21]。使用药物时一定要严格按照使用说明书，用后监测生命体征、血常规、肝肾功、电解质、D-二聚体，观察有无静脉炎、胃肠道反应、皮疹等不良反应，同时加强对患者的指导，避免不遵医嘱或擅自服用抗菌药物导致的菌群失调。抗真菌药伏立康唑不能与其他药物配伍，应现配现用，输注前后用生理盐水冲净输液管道或更换输液器。稀释后每瓶滴注时间须1～2 h[22]。该药物可能会引起视觉改变，包括视力模糊和畏光，需向患者交代可能出现的视力改变，同时在用药期间 还应避免强烈的、直接的阳光照射[23]。

6. 避免使用肝功能损害药物性： 伊曲康唑有较高的安全性，主要经肝P450酶系广泛代谢，其代谢产物经胆汁和尿排泄，可发生一过性肝、肾功能异常，其他不良反应主要为消化道反应，罕见心律失常，对于药物性肝损害的患者，应遵循饮食治疗原则，保证患者的营养需求，培养良好的饮食习惯，给予低脂、高热量、低盐、清淡、易消化的食物，忌辛辣、刺激性食物，少量多餐，戒烟、戒酒[24-25]。遵医嘱给予输注血浆、人血白蛋白、高价营养液等支持治疗[6]。给患者喂食时，护理人员要洗净双手，患者取半卧位或侧卧位，防呛咳，并提供良好的就餐环境，增进食欲。患者在没有充足的肠内营养补充时，应给予肠外营养补充。2009年欧洲肠外肠内营养学会(European society for parenteral and enteral nutrition, ESPEN)制订了针对肝脏疾病患者的肠外营养指南，为临床营养治疗的实施提供了依据[26]。

7. 心理教育： 患者由于咳嗽、咳痰、发热、胸痛、呼吸困难等身体不适感到焦虑、恐惧，担心疾病预后，情绪低落，护士应经常巡视病房，观察患者的情绪变化，与患者沟通、交流，对患者多加鼓励，理解、同情患者，并给予关心、支持和安慰。对出现的症状给予正确的解释，并多与患者讲解成功治疗案例，以加强患者战胜病魔的信心[27]。护士在护理操作前应向患者说明操作的目的、步骤及可能出现的不适，从而消除患者的恐惧、紧张心理。同时，做好患者家属的工作，争取更多的社会支持，帮助患者树立战胜疾病的信心和勇气,让患者无后顾之忧。

8. 加强健康训练: 指导患者及家属制定食谱，少食多餐，在尿量正常的前提下，多喝水，同时也应注意禁食肾移植术后提高免疫力的食物；活动方面，根据患者的情况，制定适合的活动计划，指导患者进行康复锻炼，增加抵抗力,研究表明：健康教育和呼吸功能训练，可有效改善肺功能[28]。首先向患者说明呼吸功能训练的重要性，采用授课与示范相结合的方式，指导患者进行深呼吸、有效咳嗽、腹式呼吸及缩唇呼吸训练，循序渐进，每日练习2～4次，15 min/次。尤其注重缩唇呼吸及腹式呼吸训练。缩唇呼吸可训练呼吸肌，延长呼气时间，利于肺泡气体排出，减少残余气量，改善肺功能。而腹式呼吸则可以增加潮气量。根据病情及耐受性，鼓励患者多多下床活动，以能耐受为度[29]。

IPFI是不包括真菌寄生和过敏性所致的支气管肺部真菌感染，引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要是毛菌)和肺孢子菌等。同一个体内可能发生两种或两种以上的真菌感染，临床表现不典型，常被基础疾病或药物治疗掩盖或混淆，继发性感染常呈双重或复合菌感染，难以定主次，合格标本获取不易，实验室检查手段有限。真菌属于条件致病菌，易引起包括肺部在内的各系统、各部位的感染[30]。有宿主因素特别是肾移植术后免疫低下者，防止曲霉孢子经呼吸道吸入是预防IPFI的重要环节，无发病时应注意保护环境，一旦有IPFI发病时应加强监测、评价和改进保护性环境，消毒污染物包括房间墙壁，清除感染源。护士在临床工作中重点注意观察病情，一旦确诊IPFI则十分重视，做好患者的整体护理，同时，注意预防和控制院内真菌感染，保护易感宿主，并及时、准确与医师沟通，以缩短病程、减少患者痛苦。