白血病患者并发肺部感染的临床分析

杨鹏 冯娜 李莎莎 杜欣

白血病(leukemia)是一类造血干细胞恶性克隆性疾病，克隆性白血病细胞因为增殖失控、分化障碍、凋亡受阻等机制在骨髓和其他造血组织中大量增殖累积，并浸润其它非造血组织和器官，同时抑制正常造血功能，进而造成造血组织功能障碍的血液系统疾病。临床上患者常出现不同程度的贫血、出血、感染发热以及肝、脾、淋巴结肿大。我国白血病的发病率约为3/10～4/10万，白血病为中、青年发病率和病死率最高的恶性肿瘤，在白血病所有并发症中感染和出血最为凶险，因此防治白血病患者并发感染和出血是治疗成功的关键[1-2]。随着医疗技术的不断发展，近年来白血病的治愈率和缓解率均有所提高，然而因白血病自身引起白细胞异常及相关治疗的不良反应，导致机体防御能力减低，感染仍然是目前白血病最常见的死亡原因之一，其中肺部感染又是白血病并发的感染中最为常见的[3]。急性白血病肺部感染率最高，约占20.7%[4]。因此，如何防冶白血病患者并发肺部感染，在白血病患者的整个治疗过程中尤为重要。我科对38例白血病并发肺部感染的患者严格落实规范化管理及诊疗流程，强化病情观察，加强基础护理，细化呼吸道及化疗管理，及时给予健康指导及心理干预，较好的控制了患者肺部感染，显著提高了治疗有效率，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择2016年1月至2017年12月在我院血液科收治住院的白血病患者295例，诊断均符合《血液病诊断及疗效标准》[5]。其中38例(12.9%，38/295)患者并发肺部感染，年龄12～65岁，平均年龄(38.3±12.7)岁，男性23例(60.5%)，女性15例(39.5%)，院外感染3例(7.9%)，院内感染35例(92.1%)。急性淋巴细胞白血病(acute lymphoblastic leukemia, ALL)21例(55.3%)，急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia, AML)11例(28.9%)，慢性髓细胞白血病(chrorlic myeloid leukemia, CML)4例(10.5%)，慢性淋巴细胞白血病(chronic lymphocytic leukemia, CLL)2例(5.3%)。肺部感染诊断标准为：①新近出现呼吸道症状如咳嗽、咳痰或原有呼吸道症状加重；②持续高热、体温超过38°；③听诊肺部可闻及湿哕音；④胸部CT显示肺部有感染性浸润性病变；⑤白细胞总数增高；⑥痰培养显示存在致病菌；符合以上三项即可诊断为肺部感染[6-9]。

二、观察指标

主要包含白血病患者的性别、年龄、疾病类型、临床症状和体征、住院时间、致病菌类型、相关检验及影像检查。38例白血病并发肺部感染患者均进行了血常规、血清电解质、凝血功能、肝功能、肾功能、血糖、肝炎病毒标志物检测、动脉血气分析、C-反应蛋白、血培养检测、痰培养检测及胸部CT检查。部分患者进行了血氨、降钙素原、炎症标志物、免疫球蛋白检测。

根据卫生部抗菌药物临床指导原则，抗菌药物使用疗效分为痊愈、显效、进步、无效4类。痊愈指症状、体征、实验室检查及病原学检查4项全部恢复正常；显效指病情明显好转，4项中1项未完全恢复正常；进步指用药后病情有所好转，但不明显；无效指用药72 h后临床症状无明显改善或加重。

三、治疗方案

38例白血病并发肺部感染患者均给予对症支持治疗及抗生素治疗，以化学治疗为主。AML患者，采用柔红霉素、阿糖胞苷(DA)方案。ALL患者，采用长春新碱、泼尼松 (VP)方案，对VP无效或白细胞计数很高(>50×10/L)、T细胞型者加用柔红霉素或门冬酰胺，组成DVP或DVLP方案。根据患者情况进行输注成分血、补液，补充白蛋白等治疗。38例患者均给予广谱抗生素治疗，再根据患者细菌培养及耐药试验结果，采取针对性的抗生素治疗。主要应用的抗生素有第 3代头孢类,如头孢噻肟钠，复达欣等；抗厌氧菌药，如甲硝唑、替硝唑；抗真菌药,如大复康、酮康唑；其中6例(15.8%)患者应用了泰能。

四、干预措施

1. 密切观察病情： 密切观察患者一般情况及生命体征，着重观察患者有无发热、咳嗽、咳痰、咽喉痛、口腔溃疡及肛周红肿等情况，监测患者脉搏、呼吸、体温、血压、白细胞水平。

2. 加强基础规范健康指导： 严格执行基础护理相关规章制度。及时给予患者合理的健康指导：尽量卧床休息，加强饮食营养、多饮水，严格戒酒戒烟，保持良好个人卫生，预防性给予4%碳酸氢钠漱口[10]。

3. 注重呼吸道干预： 保持呼吸道通畅，采取有利于呼吸通畅的体位，缺氧患者予以吸氧；鼓励患者咳嗽排痰，并指导患者掌握正确的咳嗽咳痰方法[11-12]。同时可辅以叩背，以助咳嗽排痰[13]。密切关注痰液变化、规范留取痰液标本。

4. 精准化疗干预： 化疗前、化疗中及化疗后采取科学有效的干预措施，有效缓解患者化疗的不良反应。化疗前主动与患者充分沟通、明确告知化疗方案计划、注意事项及可能出现的不良反应，取得患者的支持及配合。化疗期间应优化化疗方案及给药途径，密切观察不良反应，防止化疗药物外渗，预防药物所致的静脉炎。化疗后密切观察患者静脉穿刺点有无出血及药物外渗，嘱患者多饮水，密切关注血电解质和肾功能情况，注意观察24 h 尿量和尿色[14-16]。

5. 标准化病房环境管理： 设施摆放整齐、勤开窗通风，紫外线灯照射消毒，消毒液湿抹地板、桌面、窗台、床栏[17]。严格管控陪护人员、限制探视人数和频率。鼓励有条件的患者入住特殊病房，化疗期间患者均入住密封式隔离床或层流室内。

6. 规范医疗操作、强化无菌观念： 严格执行无菌操作规范。严格遵守各项医疗操作规范，准确把握医疗操作指针，尽可能减少创伤性、侵入性操作，以减少医源性感染的发生。

7. 个性化心理干预： 耐心细致地做好解释工作，解除患者顾虑[18-19]。

结 果

一、临床观察

38例患者均有不同程度发热，多数38～39 ℃，最高体温41.3 ℃；34例(89.5%)有咳嗽，咳痰者32例(84.2%)，咳血者6例(15.8%)，胸痛者7例(18.4%)，9例(23.7%)有紫绀及呼吸困难体征。

二、胸部CT影像特征

双肺多发结节、斑片影19例(50.0%)，双肺弥漫结节、片絮影6例(15.8%)，单发结节影3例(7.9%)，片状及实变影10例(26.3%)；胸腔积液11例(28.9%)；合并肺气肿8例(21.1%)。

三、实验室检查

38例患者均有不同程度的中性粒细胞减少，其中26例(68.4%)有粒细胞缺乏(粒细胞绝对值<1.5×109/L ) 。5例(13.2%)患者动脉血氧分压<75 mmHg、动脉血氧饱和度<90%。3例(7.9%)患者合并低蛋白血症。38例并发肺部感染患者行痰液和上呼吸道分泌物培养，共检出54株病原菌。其中革兰氏阴性杆菌 40株(74.1%)，主要为绿脓杆菌、大肠杆菌、克雷杆菌；革兰氏阳性球菌6株(11.1%)，主要为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、表皮葡萄球菌；真菌8株(14.8%)，主要为白色念珠菌、曲霉菌。

四、预后及转归

38例患者中痊愈16例(42.1%)，显效15例(39.5%)，进步5例(13.2%)，无效2例(5.3%)。患者平均住院时间24.5 d。

讨 论

白血病是一类造血干细胞恶性克隆性疾病。白血病患者大都免疫力低下，加之化疗药物对骨髓抑制、粒细胞缺乏等毒副作导致其极易并发各种感染。肺部感染是白血病主要并发症之一，白血病并发肺部感染患者的病情重、进展快、常反复、治疗困难，且使用抗生素治疗过程中常出现耐药、不良反应等情况，严重威胁患者的生命，是白血病治疗过程中非常棘手的难题。

本文对38例白血病并发肺部感染患者进行临床分析发现，化疗后细胞毒性药物对骨髓抑制导致严重的粒细胞减少是发生肺部感染高危因素[20]。38例患者中，院外感染3例(7.9%)，院内感染35例(92.1%)。35例院内感染患者中，化疗前感染者3例(8.6%)，化疗中感染11例(31.4%)，化疗后感染21例(60.0%)，由此可见化疗后发生肺部感染的概率较大，本组中化疗后出现肺部感染的比例约60%。因此临床工作中，医护人员应警惕化疗后患者并发肺部感染，及时针对性预防和治疗。另外，患者合并慢性支气管炎、肺气肿等肺部基础疾病者，肺部感染率会更高。临床观察发现，白血病并发肺部感染主要致病菌为革兰阴性杆菌和真菌。本组患者中，革兰阴性杆菌感染约占74.1%。并发肺部感染患者中，出现发热及咳嗽、咳痰症状者较为普遍，因此白血病患者出现类似症状时，应及时行肺部X线平片或CT检查明确病变部位及范围，及时合理使用广谱抗生素。若治疗一周后相关症状及检查结果无好转，应及时行痰培养及药敏试验，并根据其结果选用敏感抗生素，防止抗菌药物的滥用和医源性感染。

在临床工作中，医护人员应该做好心理干预、健康宣教，向患者及家属说明目前随着各项新药物、新技术的飞速发展，白血病的治愈率和缓解率明显提高，以解除患者的心理负担。规范诊疗操作、强化基础护理、加强病房环境卫生管理以降低感染率，同时医护人员要掌握白血病并发肺部感染的临床特点，密切观察病情，及时发现并采取合理规范的诊疗措施，尽快使患者肺部感染得到有效控制。

综上所述，规范合理的诊疗及护理措施可明显提高白血病并发肺部感染患者的治疗有效率，对临床治疗和患者康复具有重要意义，值得在临床中应用及推广。