中医腹诊法临床应用举隅

张文瑜

作者单位：浙江中医药大学附属第三医院妇科（杭州 310003）

所谓腹诊，是指以触诊为主，望、闻、问、切（触、按）相结合的对胸腹部位全面诊察的一种直觉诊法[1]。狭义的腹诊，是指胸腹部的按诊（或触诊），属于中医四诊中的切诊内容之一，即如清代医家俞根初云：“胸腹为五脏六腑之宫城，阴阳气血之发源，若欲知其脏腑如何，则莫如按胸腹，名曰腹诊[2]。”

1 腹诊的源流

腹诊是中医诊断学的重要组成部分，其理论源于《内经》和《难经》。如《素问·举痛论》曰：“寒气客于经脉之中，与炅气相薄则脉满，满则痛而不可按也。”《灵枢·水胀》曰：“腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变。”《难经·十六难》曰：“假令得肝脉，其外证善洁，面青，善怒；其内证脐左有动气，按之牢若痛。”《难经·五十六难》曰：“肝之积，名曰肥气。在左胁下，如覆杯，有头足。”至汉代，张仲景所著的《伤寒论》，397条原文中明确用腹诊的就有114条，《金匮要略》22篇中重点论述腹诊的有10余篇之多，可见仲景对腹诊法的重视。依据腹诊的结果，仲景记录了心下悸、脐下悸、心下痛、心下结、腹中急痛、少腹满、胸胁下满等腹证，并创造性的将腹证与方药结合,以腹诊诊病,据腹证指导遣方选药,为后世开辟了腹证辨证施治的先河。如《伤寒论》138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证并治》14条：“胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。”仲景之后，腹诊的内容在历代医家中得到进一步的完善，如晋代葛洪的《肘后方》、隋代巢元方的《诸病源候论》及唐代王焘的《外台秘要》都分析了腹证的病因病机，扩大了腹诊的应用范围；明清时期，吴又可的《瘟疫论》、戴天章的《广瘟疫论》、俞根初的《通俗伤寒论》等开展了内伤杂病腹诊及温热病腹诊的研究。但宋代以后，由于受封建礼教的束缚，中医腹诊未能在前人基础上得到很好的发展，从而使腹诊研究远远落后于脉诊、舌诊，也不及日本汉方医学的腹诊研究。

2 腹诊的意义

胸腹部与五脏六腑关系最为密切、直接，《灵枢·胀论》曰：“夫胸腹，脏腑之廓也。”脏腑通过经络与体表相联，腹部是窥视人体内脏的一个重要哨所，正如《灵枢·本脏》曰：“视其外应，以知其内脏，则知所病矣。”脏腑病变可以直观、客观、真实的反应于胸腹上面。医者通过对腹部运用按、扪、寻、探等手法，获得一系列具有其特定中医辨证意义的客观症候，以补充舌诊、脉诊的不足，丰富和强化了中医诊断的内容和作用，并提高诊疗水平，故俞根初谓腹诊为“中医诊断之第四要诀[2]。”腹诊作为中医诊察疾病的一种重要方法，对于辨别体质的强弱，正气的盛衰；诊断和鉴别诊断疾病；确定疾病的在表在里，在气在血，在脏在腑；分析病因病机；判断病性之寒热虚实；指导立法论治，选方遣药；观察治疗效果及推断疾病的预后、转归等均有重要的临床意义[3]。但腹诊也必须四诊合参，才能得出全面准确的诊断。

3 腹诊的方法

腹诊可以通过观察腹壁的紧张度和肌性防御反应，来判断疾病虚实和决定病型，所以检查时需要让患者平卧在检查床上，双腿伸直放松，将两上肢置于躯干的两侧。检查者立于患者的右侧，进行腹诊操作。观察胸腹的肌肤，包括色泽鲜枯及胸形腹状有否异常；轻触腹部表面，察皮肤润燥；按压局部,了解腹力强弱、肠鸣水音及有无痛感；重手推按,审其软硬,以辨别脏腑虚实、病邪性质及积聚程度。按压的顺序为心下、两胁、脐上、脐下、小腹至少腹。

4 腹诊辨证验案举隅

4.1 双脚后跟不适案 张某，女，30岁，小学教师。2017年4月11日初诊。主诉：双脚后跟酸胀不适伴月经量偏少7年。患者7年前平产时行会阴部侧切术，术后因平躺时会阴切口处有牵扯不适感，故产褥期卧床时一直双腿屈起，双脚后跟着床。近几年，患者时觉双脚后跟酸胀不适，久站及劳累后症状明显，影响睡眠，心烦不已。产后至今，月经量减少，色偏暗，夹血块，无痛经；平素月经规则，1-0-3-1。曾服用补肾类中药（具体不详）6个月余，症状无缓解。诊见：患者面色略黄，易有疲劳感，lmp4.10-量少色黯，胃纳可，口不干苦，二便尚可，睡眠浅，舌质淡，苔薄黄，脉缓。腹诊触及左侧腹股沟压痛。此乃瘀血阻滞肝经，肝血运行不畅所致，治以疏肝行气，养血活血，方用四逆散合四物汤加减。拟方：柴胡、枳实、赤芍各12g，蜜甘草 6g，炒当归 12g，炒川芎 10g，黄芩 6g，7 剂，水煎服。二诊：药后双脚后跟酸胀感明显缓解，月经量增多，经色较前转鲜，4天净；睡眠好转，舌质淡，苔薄，脉缓，继用前方。前后服药20余天，双脚后跟酸胀感消失，腹诊时亦无左腹股沟压痛感。

按：据《灵枢·经脉》记载肝经“循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹”的循行路线，腹股沟压痛主病在肝经。双脚后跟酸胀不适乃瘀血阻络，肝经失养之象。患者行会阴部侧切术后，瘀血留滞肝经；因产褥期一直双脚后跟着床，故脚后跟受压而瘀滞更甚。瘀血不去，新血不生，瘀血阻滞日久，则经络失养而致双脚后跟酸胀不适；月经量减少，色偏暗，夹血块，亦是瘀血阻络的表现。瘀血蕴久亦生热，故患者心烦眠浅，苔薄黄。治以四逆散疏肝行气，气行则血行，炒当归、炒川芎养血活血，加黄芩清泄郁热。四逆散出自《伤寒论》，原为治少阴病四逆证，张志聪《伤寒论集注》载：“此言少阴四逆不必尽属阳虚，亦有土气郁结，胃气不舒，而为四逆之证。”黄元御曰：“寒水侮土，四肢厥逆，其人或肺逆而咳，或木郁而悸，或土湿木遏而小便不利……是皆土郁而木贼也，宜四逆散。”后世多从此说，将四逆散用于肝气雍滞、郁而不达之证。方证相合，服之乃效。

4.2 口腔异味案 葛某，女，15岁，学生。2017年5月13日初诊。主诉：口腔异味1年余。诊见：平素脾气急躁，晨起口腔不适，口中发酸伴口臭，无口干口苦；教室闷热环境下，易两侧头痛，伴背部两胁下发酸不适，胸闷气喘；胃纳可，大便偏干结，小便偏黄，睡眠尚可；舌尖红舌质淡苔根偏黄，脉略滑。腹诊触及心下不适，两胁压痛，脐下压痛，两腹股沟压痛，左下腹略压痛。证属少阳气郁血滞，阳明里热内结；宜和解少阳，泄阳明热积，方用大柴胡汤加减。拟方：柴胡12g，大黄9g，枳实、赤芍各12g，姜半夏、生姜各9g，大枣 10g，黄芩 6g，7 剂，水煎服。二诊：药后口腔发酸不适感及口臭明显减轻，上课时亦无头痛、背胁酸胀感及胸闷气喘；大便软，成形，小便转清；舌质淡苔薄，脉略滑；腹诊未触及心下不适，各处痛感亦减轻。减大黄至6g，余药同前，继服7剂。

按：《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“病者腹满，按之不痛为虚，痛者为实，可下之。舌黄未下者，下之黄自去。”患者腹诊时多处按压有痛感，乃实证表现。两胁及两腹股沟的压痛提示肝胆气郁，血行不畅，故患者性急，易两侧头痛，背部胁下发酸，胸闷气喘；口酸口臭、大便干、小便黄、苔根偏黄乃阳明胃热表现。据《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》12条：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”故方选大柴胡汤随证治之。

4.3 胸部麻感案 陈某，女，63岁，个体户。2017年4月10日初诊。近4年，每于夜间睡眠时，胸部有如触电般麻感，延及小腹，双膝至脚尖，持续约1min后缓解，每夜发作2～3次，影响睡眠。诊见：患者体型矮胖，脸圆项短，平素易出汗，无畏寒发热，口不干苦，胃纳可，二便无殊。舌质淡胖苔薄脉偏沉滑缓，腹诊见全腹膨大肤色白，腹部松软，按之无底力，未触及压痛。证属气虚血痹，宜益气行血，方用黄芪桂枝五物汤。拟方：黄芪、桂枝、赤芍各12g，生姜、大枣各10g，7剂，水煎服。二诊：自诉服药期间，胸部麻感发作次数明显减少，偶有夜间发时，症状持续时间亦缩短为10余秒钟。效不更方，继用原方2周后，患者再无夜间胸麻感。

按：《金匮要略·血痹虚劳病脉证治》曰：“血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。”“血痹，阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。”根据条文的脉证描述，可知血痹的成因是由于荣卫气血俱虚，风寒内侵而致血行痹阻。仲景将“骨弱肌肤盛”者称为“尊荣人”，其肢体关节麻木可诊为血痹病，首选黄芪桂枝五物汤以益气祛风行血。该患者虚胖，肌肉松驰，多汗，是典型的“黄芪体质”[4]，腹部松软按之无抵挡感，亦是典型的“黄芪腹”[4]。患者虽无肢体关节的不适，但其症状亦是气虚寒侵所致的血痹表现，故以黄芪桂枝五物汤获效。