盛丽先治疗儿童哮喘慢性持续期经验

梅永红 朱永琴 盛丽先

作者单位：1浙江省海宁市中心医院儿科（海宁 314400）；2浙江省中医院儿科（杭州 310053）

盛丽先是第五批国家中医药管理局全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家级名中医，从医近50年，应用中医药治疗小儿哮喘等呼吸系统疾病颇有心得。笔者有幸跟随盛丽先教授临床学习多时，受益匪浅，现将其治疗儿童哮喘慢性持续期的临床经验结合案例总结如下。

1 儿童哮喘慢性持续期中医病机探讨

根据儿童哮喘慢性持续期的临床病症及反复实践验证，盛丽先认为正虚邪恋，虚实夹杂是儿童哮喘慢性持续期的主要病机。其正虚以气虚为主，邪实又有风、寒、热、湿、痰、食等。

1.1 正 虚 正虚常表现为肺气虚、脾气虚、肾气虚，具体如下：气属阳主动，小儿脏腑娇弱柔嫩，肺脏尤娇。肺为华盖，乃水之上源，且肺为气之主，水气的运行赖于气的推动，肺气的宣发肃降使水道通调，代谢循经。若肺气虚津液不布则生痰病，痰阻气道，肺气闭塞，喘咳易作[1]。如《重订通俗伤寒论》说：“肺气虚，不能通调水道。”脾主升清降浊，主运化水谷和水液。因小儿常饮食不节，寒温不调，父母喂养不当，及他脏病变也易损伤中焦脾胃，则脾胃功能失调，无力助正气抵御外邪，反而生湿生痰，更易感邪，诱发哮喘；脾为生气之源，肺为主气之枢，且肺脾为母子之脏，脾气散精，肺气布津，脾为生痰之源，肺为贮痰之器，故脾不足可致肺虚宣降失常而痰嗽喘咳。如明·万全认为小儿“…脾常不足，…娇肺遭伤不易愈”。金·李东垣指出“百病皆由脾胃衰而生也。”肾主水主纳气，推动和温煦水液，若肾虚失摄，开合不利，则终致命门火衰，温化水液无力，停聚为饮，极难蠲除；且肾气分阴阳，肾阳为元阳、为一身阳气之本，肾阳虚则致肺气亦虚，呼吸不利，是导致哮喘的一个重要方面。此即《类证治裁》云：“肺为气之主而主出气，肾为气之根而主纳气，肺肾阴阳相交，肃纳配合，呼吸乃和。若肃纳升降失常，则斯喘作焉。”

营卫是一个统一的阴阳体，相互根结为用。《灵枢·五味》说：“谷入于胃，其精微者…别出两行，营卫之道。”《灵枢·卫气》说：“营卫相随，外内相贯，如环无端。”营卫均出于中焦，受水谷精微的滋养，相互促进、相互制约。其中卫为阳营为阴，两者相互协调，营卫调和从而使机体达到阴平阳秘的和谐状态。若营气不足则不可濡养肺脏，卫气不足则卫外失固，营卫不和则肺系功能失和，发生喘咳。

1.2 邪 恋 “邪气盛则实”，风邪、寒邪、热邪、湿邪、痰邪、食邪等，是该病证发生、发展和演变过程中的主要致病因素。《黄帝内经》曰：“伤于风者，上先受之”，“风盛则挛急”，盛老师认为，风邪是该病的主要致病因素之一，肺气不足或外感失治，风邪潜肺，气机不利，肺失宣降致气道挛急；寒为阴邪，易袭体表阳位，又寒性收引凝滞，阻遏气机，气机升降失常，如《婴童百问》中描述道：“肺主喘嗽。有感风咳嗽肺虚发喘者，有伤寒肺气壅盛发喘者。”小儿体质属阳，以阳为用，阳盛则热病，故小儿感邪易从热化；湿邪常易困脾，损伤机体阳气，水湿内生阻遏气机，又湿性粘滞，气不行湿不化，则哮喘反复发作，缠绵难愈；痰作为一种病理产物，是最根本的病邪，为哮喘之夙根，《丹溪心法·喘论》提出“哮喘专主于痰”；食积易生痰浊，《幼科金针》云：“肺受风寒曳锯声，小儿感冒食相因。”

以上均表明外邪侵袭是哮喘的诱因。但临床上常相兼为病，如寒湿同为阴邪，易凝津成痰，痰气互结，肺失清肃，或入里化热，痰浊阻塞气道，则气息喘促；哮喘患儿自身营卫失和或肺脾肾三脏亏虚为该病发病之本。两方面相互影响，形成正虚邪实、虚实夹杂的病理现象，致使哮喘慢性持续期反复日久，难以速愈。

2 辨证论治

儿童哮喘慢性持续期常以虚实夹杂为主，当遵循“扶正不留邪，祛邪不伤正”的原则，以扶正祛邪为治疗大法，结合临床症状，具体辨证如下。

2.1 肺脾气虚，痰食互滞 临床常见哮喘慢性持续期患儿以反复易感，气短声低，神疲懒言，平素胃纳欠振，大便偏溏，舌质偏淡，苔薄白或腻，脉细滑为辨证要点。治拟补肺健脾、化痰运滞，药用玉屏风合六君子汤加神曲、麦芽、桔梗。本方以六君子汤益气健脾、燥湿化痰为主，合玉屏风培土生金。桔梗为升提肺气之圣药，舟楫之剂能载药上行，且性升散使脾气散精，上归于肺，肺气充实，水道通调，代谢循经。肺气充实，脾土得健，则痰食自去。综观全方，标本兼顾，扶肺脾之气治本而又兼化痰食。临床治疗中，可在原方的基础上随症加减。

2.2 营卫失和，风邪久恋 多见于素体羸弱患儿，动则多汗，入睡易汗，面色白，遇风遇冷时易感邪，舌质偏淡或稍淡红，苔薄腻，脉细无力。治拟调和营卫、解肌发表，药用柴胡桂枝汤或桂枝汤加减。盛老师在临证中，重在调和营卫，桂枝汤为仲景群方之冠，是解肌发汗，调和营卫，滋阴和阳的总方。按患者病症临床辨证加减，鼻塞、鼻痒清涕者，酌加蝉衣、白芷疏风散寒通窍；痰多黏稠，大便黏腻不爽，舌红苔厚腻，脉濡数者，酌加芦根、薏苡仁、山栀等清热化湿；偏热重者，见舌苔花剥而口唇红之证，酌加天花粉、石斛、前胡等养阴清热；偏湿重者，见身体困倦，苔白厚腻之证，酌加砂仁、炒米仁健脾化湿；大便溏稀，舌质偏淡者，酌加干姜以温阳健脾；纳差，苔白腻而厚者，酌加神曲、炙鸡内金、谷麦芽等消积助运；咳嗽痰多，色白，舌苔白腻，脉濡滑者，酌加苍术、厚朴等燥湿行气化痰。

2.3 肺肾气虚，痰湿内伏 多见于年长儿童，常剧烈活动后气喘，动则尤甚，呼多吸少，吐痰清稀，声低乏力，自汗、畏风，易感冒，舌淡红，苔薄，脉细弦。治拟益肺化痰、固肾纳气，药用金水六君煎（姜半夏、陈皮、茯苓、甘草、当归、熟地黄）加黄芪、苏子、五味子、石菖蒲。方中含二陈有燥湿化痰之意，苏子降气化痰，黄芪贞元饮（当归、熟地黄、甘草）加黄芪、五味子扶元培本，固肾纳气，石菖蒲辛温醒脾宣通，使上下气机宣畅，久伏之痰湿可除。

药理研究，辛夷、白芷、苏子、陈皮均具有消除气道炎症，降低气道高反应性的作用。

3 医案举隅

患儿，赵某，男，10岁，2015年2月21日初诊。主诉：反复咳嗽喘息3年余。患儿哮喘反复发作3年余，用沙美特罗替卡松气雾剂（舒利迭）、孟鲁司特钠咀嚼片（顺尔宁）等西药治疗后近半年未急性发作，平时常有咳嗽、鼻塞、清涕、剧烈活动后气喘等症，胃纳正常，大便通畅，舌质偏淡，苔薄腻，脉细滑。检查肺功能示轻度通气功能障碍，支气管舒张试验阳性。中医辨证为肺肾气虚、痰湿内蕴，治拟益肺固肾，化痰宣窍。拟方：姜半夏、茯苓各10g，陈皮、甘草各6g，当归 9g，熟地 10g，黄芪 12g，防风 6g，炒白术 10g，五味子6g，辛夷、白芷各9g。患儿服14剂后，咳嗽减轻，鼻塞清涕减少，剧烈活动后气喘等症状缓解，停用西药“顺尔宁”，“舒利迭”逐渐减量。以上方加减间断治疗半年，哮喘未发，上述症状缓解，停用西药“舒利迭”1个月，于2015年8月复查肺功能显示正常。

按：患儿反复咳嗽喘息3年余，平时常有咳嗽、剧烈活动后气喘是哮喘慢性持续期的主症，平时常有鼻塞、清涕，胃纳正常，大便通畅，舌质偏淡，苔薄腻，脉细滑，综合患儿临床表现及舌象脉象，辨证为肺肾气虚、痰湿内蕴型。盛老师认为，本虚标实之病机，仍当益气固肾治其本，祛风化痰治其标，选金水六君煎加减，方中含二陈汤健脾燥湿、培土以生金，含贞元饮补益精血以助肾气，合玉屏风散益气固表，五味子能上敛肺气、下纳肾气，辛夷、白芷则宣肺通窍，以治其标。全方益肺固肾，化痰宣窍，标本同治而获效。