张宗良应用清化痰热法治疗神志疾病验案四则

陈 康 张忠其 徐雅萍 周小红

作者单位：浙江省嘉善县中医医院中医内科（陈康、张忠其）、科教科（徐雅萍）、门诊部（周小红）（嘉善 314100）

张宗良（1909-1983），嘉善魏塘人。早年师承其父张吉旋，后潜心研读历代中医论著，于临床加以实践，生前在浙北地区医名赫赫。民国十九年，先生悬壶于嘉善县城东门，1961年调入嘉善县第一人民医院中医科。其凭着“一个小枕头，三个手指头”，号脉诊病，治愈了成千上万的患者。1989年先生被浙江省中医药管理局列为“浙江省当代中医名人”。浙江省国医名师、原浙江中医药大学副校长连建伟教授对张宗良先生学术水平甚为推崇，曾将其部分验案进行整理发表[1]。本文就张宗良应用清化痰热法治疗神志疾病经验归纳分析，与同道共享。

1 不寐案

案例1 马某某，男，44岁，综合社。初诊：1976年2月23日。失眠旬余，心悸不宁，苔黄腻，脉滑，心火为戟，挟痰上扰，治以黄连温胆汤意。珍珠母21g，龙骨18g，辰茯苓12g，广郁金10g，半夏、石菖蒲各6g，新会皮、白胆星、木通各5g，琥珀末各3g，黄连2g。五剂。二诊：2月27日。失眠趋恬，心仍悸而不宁，前用温胆汤，今宗之。珍珠母21g，龙骨18g，辰茯苓12g，广郁金 10g，石菖蒲 6g，白胆星 5g，琥珀末、木通各 3g，黄连2g，五剂。三诊：3月3日。眠大安，悸已定，惟纳食未旺，苔带灰腻，再予芳香化湿。焦六曲12g，广郁金、藿香、佩兰各10g，石菖蒲、法半夏、广皮各6g，厚朴、白胆星各5g，木通3g，五剂。

按：《灵枢·邪客》曰：“卫气行于阳则寤，行于阴则寐，此其常也。失其常则不得静而藏魂，目不得暝也。”明代张介宾《景岳全书·不寐》[2]指出不寐证“虽病有不一，然惟知邪正二字，则尽之矣。”清末嘉善名医陈良夫指出“补虚泻实，平秘阴阳”[3]当为不寐治疗之总则。从先生脉案记录可以看出本案痰湿为本，进而化热，扰动神明，故治当以泄实为要。先生首诊、二诊均以温胆汤为主方，加黄连、南星增强清化痰热作用，予龙骨、珍珠母潜镇浮阳，木通引热下行。药证相合，二诊之后寐悸均安，热清痰化，三诊改予藿香、佩兰，芳香化湿，醒脾开胃以治本。

案例2 祁某某，女，41岁，造纸厂。初诊：1976年7月3日。右手电灼伤，引起夜寐不安，警惕易醒，纳食不振，苔薄，脉弦，此宜理伤安镇。生龙骨、珍珠母各18g，板蓝根、辰茯苓、大麦冬各12g，远志肉、石菖蒲、炒黄柏、炒黄芩各6g，白胆星5g，七剂。二诊：7月13日。药后，睡眠大有好转，再为理伤安镇。煅龙骨、冬瓜皮各18g，生山药、辰茯苓各12g，远志肉、炒黄柏、炒黄芩各6g，石菖蒲、白胆星各5g，七剂。三诊：7月27日。诸恙均定，惟灼伤之处动作不利，再为通理。桑枝、冬瓜皮各18g，钩藤、忍冬藤、辰茯苓、生薏仁各12g，丝瓜络10g，石菖蒲6g，七剂。

按：电灼高温，此为火逆，最易引动内火，惊则气乱，心肝气郁，津聚成痰。痰火相加，神明受扰故而不寐。初诊先生以黄柏、黄芩、板蓝根清热解毒，龙骨、珠母沉潜浮阳，务必直折火势，使其不得蔓延。再予茯苓、远志、石菖蒲、南星化痰醒神，使火无所依存，麦冬滋水涵木，以制阳光。三诊后痰热渐轻，先生逐步减少清热化痰药物用量，转用舒筋活络以善其后。

2 癫狂案

黄某某，女，24岁，干窑。初诊：1975年5月30日。因惊气乱，神志失常，语出无论，苔糙厚，心肝之火郁勃，挟痰蒙扰，治拟黄连温胆汤加减。煅礞石18g，广郁金10g，法半夏、石菖蒲、新会皮各 6g，白胆星、木通、桔梗各 5g，琥珀 3g，黄连 2g，行军散 1g（冲）三剂。二诊：6月3日。前方大效，近惟心悸，苔转薄糙，以原方出入为安。煅礞石18g，丹参、白蒺藜各12g，广郁金 10g，法半夏、桔皮、石菖蒲各 6g，白胆星、木通各5g，炒黄连2g，五剂。

按：癫狂多为“风、火、痰、气”引起。正如《丹溪心法·癫狂》所言：“癫属阴，狂属阳——大率多因痰结于心胸间。”痰湿是癫狂的主要病因，风、火、气多是在痰湿的基础上为患。癫狂分阴阳，阳重者为狂，阴重者为癫，二者互有关联，随阴阳的消长亦可互相转化。本案患者本有痰湿，受惊后引动心肝之火，欲勃而未勃，因无精神亢奋，喧扰不宁的狂躁表现，故尚属癫证，若能及时釜底抽薪，化痰醒神，则火无所依而自消，故予二陈汤加礞石化痰为主方，再辅小剂黄连、木通、琥珀以散心火。二诊苔转薄糙，邪去大半，继温胆汤法，佐丹参养心安神、白蒺藜散风祛余邪，务使邪尽而正安。

3 痫厥案

徐某某，男，7岁，塘坊街。初诊：1975年11月6日。三次痫厥均受惊而起，苔薄脉弦细，因惊则气机逆乱，上壅心胸，阻而生痰，清阳被蒙，突然发厥。治以开泄豁痰。煅礞石、竹二青各10g，广郁金6g，白胆星、法半夏、石菖蒲、炒枳壳、制远志各5g，行军散0.3g（冲），五剂。二诊：11月 10日。痫厥自药后未见发作，苔脉如前，此症必须尽去其根株，方算痊愈。煅礞石12g，石菖蒲、广郁金各6g，白胆星、制远志、法半夏、黄芩各 5g，桔梗 3g，行军散 0.3g（冲），五剂。三诊：11月15日。痫厥至今未复发，苔薄，痰火渐撤，原法追击，以断其根。煅礞石12g，广郁金10g，白胆星、法半夏、新会皮、黄芩、远志、石菖蒲各5g，木通3g，五剂。四诊：11月21日。服药以来，痫厥未发过，可喜也。今改用丸剂。竹沥达痰丸半斤，每日吞6克。五诊：76年1月27日。二月多来痫未复发，惟受惊时肢微搐，苔薄，风痰渐撤，尚需继服丸剂。竹沥达痰丸250g，每日吞6克。

按：《小儿药证直诀》分别以五脏分属和叫声的相似将痫证分为五种，先生认为不必如此繁琐，“凡发作无时，卒然仆地作声，醒吐涎末者便是痫”。治疗均当以祛痰为先，指出痫系顽固难治大症，非猛攻不足以胜之。滚痰丸、行军散、竹沥达痰丸是先生的常用方药。礞石为滚痰丸君药，初诊先生用之配伍清化痰热的温胆汤，即用其猛悍重坠之性，坠痰下气，攻逐沉积伏匿之老痰的效果。行军散、石菖蒲、广郁金、远志均有开窍醒神之效。初诊药后患者痫病即止，其后二、三诊继予汤剂清热化痰，开窍醒神。四诊大势已定，改用竹沥达痰丸缓缓图之，务必治病除根。

4 小结

通过研读《张宗良医案》我们发现先生治疗神志疾病有如下特点：

首先，在众多神志疾病的致病因素中先生对痰热致病尤为重视，其所载医案大多为痰热致病，这在失眠医案中尤为突出，先生共选录十例不寐验案，虽各有轻重缓急，但均以痰热辨而治之。嘉善地处江南，气候温暖湿润，民风多喜甜食，故先生多见痰热致病的患者，治疗痰热亦颇有心得。

温胆汤是先生常用的化痰湿清痰热的方剂，出自宋代陈无择《三因极—病证方论》，其方药组成为半夏、竹茹、枳实各二两，陈皮三两，炙甘草一两，茯苓一两半，生姜五片，大枣一枚，“主治心胆虚怯，触事易惊，梦寐不祥，或异象感惑，遂致心惊胆摄，气郁生涎，涎与气抟，变生诸证”。先生一般随痰湿和痰热的程度予以变通使用，热轻者去竹茹，热重者加黄连，老痰难化者加礞石，肝郁者加郁金，君火旺者加木通。另外，值得注意的是，医案中不寐十案中九案，癫狂四案中三案，痫厥四案均使用南星。南星主治经络之痰，我们一般较多使用在经络不利的疾病中，这里与半夏配相伍使痰在脏腑经络中均无所遁形，亦为先生经验之谈。

脾为生痰之源，肺为储痰之器，心脑位居于上，痰多挟热而影响神志，所以先生多用龙骨、牡蛎、珍珠母潜镇浮阳，这一用药特点与清代的名医张锡纯和陈良夫非常相似。

标本兼顾，先生所载医案大都为痰热为患，然痰热终究为标，待病情稳定先生多不安于“现状”或予健脾消食，或予行军散、竹沥达痰丸去痰老根。《张宗良医案》所载神志医案疗效明显，大多一剂而愈或明显好转，这些案例均当为先生经验之谈，先生“性格秉直”[4]，以其性格自当不欺我等后人，所以具有很大的借鉴价值，值得我们学习和发扬。