鲍严钟治疗肾虚血瘀型多囊卵巢综合征经验

华宙佳 丁彩飞 杨 欣

作者单位：杭州市红十字会医院生殖科（杭州 310003）

鲍严钟主任中医师是国家级名中医，第三批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，国家中医药管理局重点专科学术带头人，享受国务院特殊津贴，从事不孕不育专科临床工作五十载，积累了丰富的临床经验。多囊卵巢综合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是一种发病多因性、临床表现多态性的综合征。近年来将其定义为一种以高雄激素血症、排卵障碍以及多囊卵巢为特征的病变，青春期和育龄期女性发生率5%～10%[1]。中医无多囊卵巢综合征的病名，根据其临床表现归属于“闭经”、“月经后期”、“月经失调”、“不孕症”等疾病范畴；鲍老师治疗多囊卵巢综合征经验丰富，临床效果显著，现总结如下。

1 对多囊卵巢综合征中医病因病机的认识

多囊卵巢综合征是青春期及育龄期女性月经紊乱最常见的原因。中医认为，肾、天癸、冲任、胞宫是产生月经的主要环节。其中，月经的产生以肾为主导。《傅青主女科》云：“经水出诸肾。”肾为天癸之源，肾气盛，天癸至，月事以时下。鲍老师认为，卵子即生殖之精，肾精充盛之时卵子发育成熟，肾阳鼓舞使卵子正常排出；若肾精亏虚则卵子难以发育成熟；肾阳亏虚则卵泡排出障碍。血是月经的物质基础，气为血之帅。《病机沙篆》说：“血之源头在于肾。”故肾为气血之根，气血亏虚者需补肾益精以生血。若先天禀赋不足，肾气亏虚；或房劳多产，损伤肾中精气；或节食过饥、暴饮暴食致脾胃损伤，导致气血生化乏源，病久及肾，均可造成肾虚。肾气衰，天癸竭，则月经断绝。肾为冲任之本，任通冲盛，月事以时下，故有子。若肾气虚，气化不足，必血留而瘀；或肾阳不足，不能温养血脉，寒凝致瘀；或肾阴亏损，虚热内生，伤津灼血，血稠而瘀滞；冲任血行迟缓，致卵子排出障碍，则月事不利，婚后无子。

治疗上，鲍老师把中医的辨证与现代医学的辨病有机结合，中西合参，标本兼治。鲍老师指出，因多囊卵巢综合征而致月经后期甚至闭经、不孕，究其原因不外虚实两端。虚者，多因肾气不足，冲任亏虚；实者，多为气血不畅，冲任阻滞，经血不得应时下行。其病机根本为肾虚血瘀，同时需注意脾胃虚弱，肝气郁滞，痰湿内阻对该病的影响。

2 临证治疗经验

多囊卵巢综合征的病理核心在于卵巢病变，有效诱导和恢复卵巢正常排卵，对于建立正常月经周期，调节妇科内分泌，改善代谢紊乱及预防其并发症的发生非常有益。鲍老师认为，部分多囊卵巢综合征患者卵巢内缺乏优势卵泡是由于肾虚。肾精充盛是卵泡发育成熟的基础，冲任经脉气血和畅是排卵的条件，肾阴肾阳消长转化正常是排出成熟卵泡的关键。故治疗上以补肾益气，活血调冲为大法。常选用仙茅、仙灵脾、葫芦巴、巴戟天、鹿角片、鹿角霜等温补肾阳；生晒参、黄芪、炒白术、炙甘草等补气养血，同时，强调注意肾阴肾阳的消长转化，使阴阳二气达到相对平衡，多选用菟丝子补阳益阴；熟地、山萸肉、女贞子、覆盆子等滋阴养血。《证治准绳·女科》曰：“凡妇人一月经行一度，必有一日氤氲之候此的候也。”氤氲期，重阴转阳，对于卵泡排出障碍的患者，要注意选用活血化瘀通络之品以助其转化，卵巢才能生化出成熟的卵泡，激活排卵。在此时期，鲍老师常运用炮山甲、皂角刺、苏木来助化助动。故对于多囊卵巢综合征月经后期乃至闭经的患者，总以温肾益气，活血调冲，攻补兼施，标本兼治，往往功效显著。同时注意兼夹症候，腰痛甚者，加川断、杜仲、桑寄生；心烦乳胀痛者，加柴胡、郁金、八月札、延胡索；痰湿凝滞者，加茯苓、薏苡仁、山楂、鸡内金、法半夏；面部痤疮甚者，加淡竹叶、土茯苓等。亦有患者就诊时已是数月未行经，没有正常的月经周期变化，经过上述药物治疗，虽然月经仍未行，但复查B超后提示子宫内膜厚度较前明显增加。鲍老师认为，此时可不拘泥于促排卵，采用补肾养血、活血通经之法，使月经顺利来潮后，再进行下一周期的调经促排卵治疗，患者月经亦可逐步恢复正常。

3 典型病例

李某，女，28岁，2017年10月22日初诊。主诉：月经周期延后12年。患者自初潮起月经推迟，周期40～60天，经期5天，量中等，色暗红，质稀，有小血块，感腰酸，畏寒，偶有痛经，无明显经前乳房胀痛等不适，未诊治。2个月前患者无明显诱因下出现月经停闭不行，末次月经2017年8月14日，量色质同前。2017年10月20日查尿妊娠试验（—），血生殖激素报告示：促甲状腺激素（FSH）3.68IU/L，促黄体生成素（LH）2.44IU/L，P 1.16mmol/L，雌二醇（E2）133.95pmol/L，泌乳素（PRL）8.53μg/L，T 1.90nmol/L，2017年10月6日B超结果示：子宫双层内膜厚约0.5cm，双侧卵巢形态饱满，卵巢内均见10～15个小暗区。妇科检查：外阴已婚式，发育正常，阴道畅，有少许白色分泌物，宫颈光，子宫前位，无压痛，双侧附件未增厚，无压痛，未扪及明显包块。舌黯红苔薄白，脉沉细。西医诊断：多囊卵巢综合征。中医诊断：月经后期肾阳虚兼血瘀证，治法：补肾填精，养血调冲。拟方：黄芪、熟地黄、炒川断、仙灵脾、制附子各15g，炒当归、炒白术、制女贞子、菟丝子、山萸肉各12g，鹿角霜、杜仲各10g，陈皮9g，炙甘草5g，共7剂，每天1剂，水煎服；并嘱按时足量睡眠，均衡饮食，适当体育活动。10月29二诊：服药后仍偶感腰酸、畏寒。舌黯红苔薄白，脉沉细。治拟益肾温阳，活血调冲，中药予前方去女贞子、山萸肉、炒白术、制附子，加炮山甲3g，肉桂 5g，苏木 10g，皂角刺 12g，继进 14 剂。11 月15日三诊：自诉腰酸、畏寒好转，白带较前略增多，质清稀，行B超检查示：子宫双层内膜厚约0.7cm，右卵巢内见一发育卵泡大小约2.0cm×1.8cm。舌黯红苔薄白，脉细。治拟益肾温阳，活血调经，拟前方去菟丝子、鹿角霜、陈皮、皂角刺、杜仲，加石楠叶15g，葫芦巴、鹿角片各 10g，川椒 2g，川芎 9g，共 7剂，1天 1剂，水煎服。11月21日四诊：自诉服药后腰酸及畏寒明显好转，复查B超示：子宫双层内膜厚约1.0cm，右侧卵巢见大小约2.2cm×1.9cm的无回声区。舌黯红苔薄，脉细。考虑已排卵，治以益肾温阳，活血通经，拟上方去川椒、肉桂、鹿角片、苏木、黄芪、炒川断、炮山甲，加益母草30g，红花6g，桃仁 10g，鸡血藤15g，共7剂，1天1剂，水煎服。11月30日五诊：诉11月26日月经来潮，量中等，色暗红，质稀，无明显经行腹痛及腰酸，无乳房胀痛，刻经已净，舌淡红苔薄，脉细滑。拟补肾健脾，滋阴养血。拟方：熟地黄、太子参、黄芪、炒川断、寄生各15g，酒当归、制首乌、枸杞子、山萸肉各12g，女贞子、炒白术各10g，陈皮9g，甘草6g。随诊加减服药28剂后，2018年1月27日月经再次来潮，量质均可。

按：该患者为多囊卵巢综合征，辨证为肾阳虚兼血瘀证。治疗上采用补虚为主，兼以驱邪，即清补兼施。以益肾温阳为基本大法。鲍老师认为，多囊卵巢综合征患者虽存在血瘀证，亦不可过用活血化瘀药，否则易伤及冲任，故采用上述较柔和的活血养血通经之品，既可调经，又不至于损伤冲任，使机体阴阳维持在一个相对平衡的状态。同时，对于月经后期患者，治疗应重在调整月经周期，按期随症加减用药，辨证准确，用药得当，疗效确切。