输尿管软镜在上尿路尿路上皮肿瘤诊治中的应用

褚校涵 徐琳琳 王晓甫 张胜威 苗福启 王亚元

上尿路尿路上皮癌是发生于输尿管、肾盂、肾盏的恶性尿路上皮肿瘤，肉眼血尿和镜下血尿往往是上尿路尿路上皮癌首发和最常见的症状，多表现为反复发作的全程无痛性肉眼血尿，或伴有条索状血凝块[1]。上尿路尿路上皮癌发病常较隐匿，从影像学上不容易与血凝块、炎症、正常肾组织等鉴别，诊断有一定难度，目前主要依赖于膀胱镜检、输尿管硬镜检、尿液脱落细胞学、免疫荧光杂交、静脉肾盂造影、逆行尿路造影、泌尿系CT及磁共振水成像等方法。一旦确诊，根治性切除术仍是最主要的治疗方式，因此，上尿路尿路上皮癌明确诊断尤为重要。 但对于病灶较小者、输尿管硬镜无法上行观察活检、影像学不典型的肾盂、肾盏内占位，明确诊断仍有一定困难。随着输尿管软镜技术的发展，使用输尿管软镜直接对上尿路的尿路上皮病变进行检查和活检，使此类患者得到明确诊断成为可能，有报道此项技术可使上尿路病变的术前诊断准确率达到90%以上[2，3]。但部分特殊病例，如孤立肾或存在手术禁忌证的患者不愿或无法行根治术，此时我们尝试使用输尿管软镜完成诊断、肿瘤融蚀治疗和随访， 结合术后化疗、肾盂灌注等方法，达到保留肾脏的综合治疗方案。2013年3月～2015年12月我们使用输尿管软镜对34例上尿路来源的血尿病例行上尿路镜检术，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料本组患者共34例，男21 例，女13例，平均年龄65.6岁。所有病例中2例为凝血块未见占位，余32例发现占位，活检诊断为上尿路尿路上皮癌， 肾盂占位25例，肾盏占位7例，26例采用肾盂癌根治术，余6例中有3例为既往已行一侧肾盂癌根治术，1例肾功能不全，3例存在严重心功能不全无法耐受根治术，此6例患者强烈要求保留肾脏未行根治术， 给予融蚀瘤体并结合术后灌注肾盂定期复查等保留肾脏的综合治疗方案，取得满意效果，所有患者存在全程无痛性肉眼血尿病史，其中24例伴有条状血凝块血尿。所有患者均行泌尿系CT平扫+增强扫描、MRI和泌尿系超声等检查，CT及MRI检查提示存在可疑肾集合系统占位性病变。于血尿期间膀胱镜检提示膀胱无血尿原因、并可见来自输尿管口喷出的上尿路血尿。34例中血尿来源于左侧上尿路23例、右侧上尿路11例，其中3例对侧既往已行肾盂癌根治术，这3例患者中2例已出现肾功能不全，1例因慢阻肺合并严重呼吸功能通气障碍，2例患者Ⅲ级心功能不全。

1.2 方法行输尿管及集合系统镜检术：患者麻醉满意后，采用截石位。先用输尿管硬镜尝试对患侧输尿管进行全程镜检，明确输尿管无病变后改为软镜镜检集合系统。输尿管局部若硬镜通过困难，切勿强行进镜，以免造成出血影响观察视野，可尝试改为直径较细的软镜通过输尿管。置入输尿管软镜导入鞘后进软镜按顺序进行集合系统镜检，先观察肾盂，再观察各个肾盏。检查过程中可切换窄带成像（Narrow Band Imaging，NBI）模式进一步观察，必要时进行组织活检及肿瘤组织消融治疗等。

根据活检结果决定行下一步治疗，采用肾盂癌根治术或内镜下肿瘤消融并综合治疗。肾盂癌根治术后行规律膀胱灌注并膀胱镜检。

内镜下肿瘤消融并保留肾脏综合治疗方法：在输尿管软镜下发现肿瘤后，进入200μm钬激光的光纤，设定激光能量为1.0J，频率为20Hz，将肿瘤完整融蚀切除，切除肿瘤周围5mm范围，深达肌层。术后常规留置输尿管导管至肾盂，术后第1d使用生理盐水50ml+表柔比星50mg经输尿管导管灌注集合系统，连续3d，然后将输尿管导管更换为输尿管支架管，表柔比星每周行膀胱灌注，持续3个月，每月灌注1次，共9个月，期间每3个月行膀胱、输尿管及集合系统镜检，1年后根据复查情况决定继续灌注方案，随访第1年内每3个月行泌尿系超声、膀胱、输尿管、集合系统镜检、泌尿系 CT平扫+增强检查，以后每6个月复查1次，每次镜检术后留置导管在集合系统，行集合系统表柔比星灌注化疗。对于浸润性尿路上皮癌，结合患者全身状况及重要脏器功能，给予选择2～3疗程的全身辅助化疗。

2 结果

34例患者完成输尿管软镜检术。手术均顺利，手术时间22～85min，平均35min，出血量均小于20ml，未出现严重并发症。镜检结果：2例为肾盂炎性出血合并血凝块，未发现明确占位；余32例发现集合系统内肿物，采用 NBI模式进行同步观察并使用活检钳或套石篮活检，病理诊断为浸润性尿路上皮癌高级别14例和低级别18例；其中位于肾盂的肿瘤19例、上盏肿瘤7例、下盏肿瘤4例、中盏及下盏均侵犯2例， 肿瘤直径0.5～2cm。 此32例确诊为上尿路尿路上皮癌患者中26例采用了肾盂癌根治术治疗，余6例因存在根治手术禁忌和个人意愿，给予行输尿管软镜下钬激光肿瘤消融治疗并保留肾脏综合治疗。

26例上尿路尿路上皮癌行根治术患者随访20～52个月无死亡，术后膀胱内新发尿路上皮癌3例，均再次行膀胱肿瘤电切治疗，余未见肿瘤复发与转移。

6例输尿管软镜钬激光融蚀肿瘤保留肾脏综合治疗患者中，3例对侧已行肾盂癌根治术，其中2例已出现肾功能不全，1例严重呼吸功能障碍，2例Ⅲ级心功能不全，以上6例患者强烈要求保留肾脏，结合患者集合系统内肿瘤体积较小，给予行输尿管软镜肿瘤激光融蚀并术后灌注等综合保留肾脏方案。6例患者随访19～42个月，规律上尿路输尿管软镜镜检见上尿路尿路上皮肿瘤复发4例，再次给予病变部位行输尿管软镜下钬激光融蚀治疗。2例术后发生输尿管狭窄，经扩张更换输尿管支架管后引流通畅。术后肾功能稳定，未出现肾功能明显下降等异常，影像学检查均未见肿瘤进展或转移迹象。

3 讨论

诊断上尿路来源血尿的原因一直是难点，膀胱镜检虽可以判断血尿来源于哪一侧上尿路， 但血尿原因的病变性质却难以进一步明确，上尿路的尿路上皮癌常较隐匿，间接通过 IVU、 CT等影像学检查难以发现较早期的病变，对于体积较小的占位性病例采用间接影像学检查难以与血凝块、炎性病变甚至异型解剖肾正常组织结构等鉴别，尿液的脱落细胞学检查只有50%～60%的诊断准确率，一些高分化肿瘤细胞和正常细胞的形态鉴别较困难，致使这些检查方法存在高达25%～39%的假阴性可能[4]。

随着泌尿外科微创及内镜技术的发展，使用输尿管硬镜或软镜直接对上尿路进行检查并行占位组织的活检，明显提高了上尿路尿路上皮肿瘤的诊断准确性[5]，近年来国内外越来越多的诊疗指南中确定了输尿管软镜技术对于上尿路来源血尿诊断的优势，输尿管软镜下对占位组织取活检可确定90%病例的肿瘤性质，输尿管软镜不仅可以获得更加清晰的影像，还可以使用NBI模式来观察，使诊断更为精确，对于病灶较小或原位癌等，NBI模式能够更加细微地反映粘膜下血管发生的变化。本组34例患者在软镜肾盂镜检时均使用NBI进行观察肾盂肾盏尿路上皮粘膜，术后对比病理结果证实NBI模式观察下对占位组织的诊断具有较高的准确性，对集合系统尿路上皮粘膜及血管的细致检查将有助于发现更多更早期的病灶，对于临床诊疗方案的制定具有非常重要的指导意义，本组病例中我们采用输尿管软镜NBI模式对集合系统内尿路上皮粘膜进行了全面检查，并对可疑的占位病灶进行融蚀治疗，保证了肿瘤瘤体的清除，得到了良好的效果。

输尿管软镜搭配钬激光融蚀治疗上尿路上皮肿瘤在目前国内外还未有大规模推广，我们阅读文献并结病例自身情况，对于孤立肾上尿路尿路上皮癌、合并肾功能不全或因全身状况不能耐受根治手术者选用输尿管软镜下肿瘤激光融蚀治疗，本组采用激光融蚀治疗的6例病例均为上尿路尿路上皮癌，瘤体体积较小，直径均在1cm左右，病灶数量不超过3个，其中3例对侧既往行肾盂癌根治术并且2例已出现肾功能不全，1例严重呼吸功能障碍，2例Ⅲ级心功能不全，6例患者均拒绝行根治手术，要求保留肾脏综合治疗并继续随访观察治疗，给予行输尿管软镜下肿瘤融蚀并术后综合保留肾脏方案治疗后，随访效果不错，有部分病例上尿路尿路上皮肿瘤复发，给予再次激光融蚀治疗，因复查间隔周期较短，复发瘤体较小，随访期间未发现全身肿瘤进展等风险。

上尿路尿路上皮癌传统的治疗方法是行根治术，但随着输尿管软镜及大功率激光技术的发展，通过输尿管软镜搭配激光融蚀治疗上尿路体积较小肿瘤的治疗方式逐渐被接受，除了为一些存在手术禁忌的患者找到一种新的治疗方案外，还能尽大可能地保留患者的肾功能。结合输尿管软镜几乎无创的特点，即使上尿路肿瘤再次复发依然可反复进行肿瘤瘤体融蚀治疗，且因复查间隔周期较短，复发瘤体一般体积较小，融蚀效果较好，术后配合NBI模式对集合系统进行复查，手术损伤小，术后恢复时间短，其便捷性较好。近年来，激光技术不断发展，大功率激光的推广也使肿瘤的融蚀治疗变为可能，肿瘤融蚀治疗中，对于体积较大的肿瘤瘤体，因其血供较为丰富，融蚀过程中难免会因出血和血凝块的形成影响输尿管软镜的视野，目前随着钬激光技术的发展，术中凝血效果也较前提高，降低了出血风险，进一步保证了输尿管软镜视野的清晰。输尿管软镜在软镜导入鞘的配合下使肾盂内液体的回流可越过输尿管和膀胱直接回流到体外，降低了肿瘤瘤体在融蚀过程中产生的肿瘤组织碎屑肿瘤种植在尿路上皮的风险。术后留置输尿管导管直达肾盂，可使化疗药物直接作用于肾盂粘膜，进一步抑制肿瘤组织的复发。

综上，输尿管软镜技术不仅提高了上尿路来源的血尿诊断水平，对于一些上尿路尿路上皮肿瘤存在根治手术禁忌或强烈要求保留肾脏意愿的特殊病例，可尝试使用此种激光融蚀瘤体配合术后综合治疗方案，也可取得较好的效果。

1 周剑，宋永胜，费翔.孤立肾输尿管癌的腔内治疗（附6例报告）[J].中国微创外科杂志，2012，12（3）：233-235

2 成波，白铁男，韩瑞发.原发性下段输尿管癌的保肾手术治疗16例报告 [J].天津医药，2008，36（5）：386

3 成波，韩瑞发.影响肾盂输尿管癌预后的多因素分析[J]. 中华泌尿外科杂志，2008，29（9）：631-634

4 Jr BR，Gittes RR，Gittes RF.Renal brush biopsy：survey of indications，techniques and results[J].Journal of Urology，1981，126（2）：146-149

5 宋超，杨嗣星，廖文彪，等.软性输尿管镜术在诊断单侧上尿路来源血尿中的作用（附52例报告）[J].现代泌尿生殖肿瘤杂志，2016，8（2）：90-93