应用中空尿道探条改良尿道会师术临床分析

孙茂坤 郭帅 徐婉婷 马文义 孙瑞利

后尿道断裂多继发于骨盆骨折，由于尿道结构与功能较为特殊，其合理的治疗方案仍未取得统一意见。有报道称，尿道会师术仍是目前后尿道断裂早期处理的较好方法[1]。2014年3月～2017年3月，我们采用中空尿道探条进行改良尿道会师术治疗后尿道断裂12例，取得良好的效果，现报道如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料选择我院2014年3月～2017年3月行中空尿道探条改良尿道会师术的患者12例 ，均为男性，年龄20～55岁，平均34岁。车祸伤10例，挤压伤2例。临床表现为下腹会阴部胀痛，尿道口滴血，无自主排尿，下腹部膀胱区膨隆、触痛。直肠指诊 （DRE）触痛明显，前列腺尖部漂浮感。给予留置导尿失败，行尿道造影、盆腔CT检查提示后尿道断裂。本组病例均合并骨盆骨折。4例合并不同程度休克。结合其他辅助检查排除膀胱破裂及其他复合伤。受伤时间为4～10h，平均 6h。

1.2 方法所有病例均给予积极抗感染、止血、对症、支持等治疗，4例休克患者给予积极补血、补液等治疗，纠正休克后病情稳定，骨科会诊后骨盆骨折均暂时保守治疗。积极术前准备，无明显手术禁忌后开展改良尿道会师手术治疗。准备器械：斑马导丝、F20中空凹凸尿道探条、腹腔镜用一次性戳卡（1.2cm）、胸腔闭式引流硅胶管（32#）。硬膜外麻醉或全麻后患者取平卧位，消毒范围：上下为膝关节至双侧肋弓下缘，左右为双侧髂前上棘外侧。取下腹部正中耻骨联合上3横指处做一长约2cm纵行切口，依次切开皮下及前鞘，5ml空针沿切口穿刺膨隆的膀胱，抽出清凉或血性尿液证实为膀胱，拔出5ml空针改用腹腔镜用一次性戳卡（1.2cm）沿切口穿刺入膀胱成功后，拔出针心将胸腔闭式引流硅胶管（32#）沿戳卡腔插入膀胱，保留硅胶管并拔出戳卡，固定硅胶管于皮肤上以免发生滑动。将F20前端凹形中空探条沿硅胶管管腔插入到膀胱中，盲探膀胱颈口至后尿道，再将F20前端凸形中空尿道探条沿尿道外口向近心端插入，直至尿道断端，经仔细、轻柔探试后使凸形探头插入到凹形凹槽中，此时两探条的中空管腔吻合到一起，将斑马导丝沿凸形尿道探条的末端管腔插入并从凹形探条的末端引出，保留导丝拔出两探条，将斑马导丝穿进前端有孔的F20三腔硅胶尿管，在导丝的引导下将尿管置入膀胱内，气囊注水30ml，拔除斑马导丝，沿胸腔闭式引流硅胶管（32#）管腔插入F20三腔尿管留作膀胱造瘘管，沿闭式引流管纵轴剪开硅胶管并拔出，造瘘管气囊内注水15ml并固定。12例患者均未做会阴切开引流。术后牵拉尿管促进断端吻合复位：应用床头滑轮行持续导尿管牵引（前3d牵引质量1kg，后4d为0.5kg，共牵引1周） ，牵引角度（尿管与身体纵轴夹角）45度，术后留置尿管共12周，每4周更换尿管1次，每半月服用消炎药物1天预防尿路感染。术后4周拔除膀胱造瘘管。

2 结果

本组12例患者均一次手术成功。手术时间25～45min，平均 35min。术中出血量为 30～50ml，平均42ml。需要进一步处理的骨盆骨折患者术后转骨科，其他患者于术后7～10d出院。12例患者均未出现会阴感染及严重泌尿系感染的情况。术后12例患者在拔除尿管后均能正常排尿。随访3个月～2年，其中8例排尿通畅，尿线较粗，半年后无需行尿道扩张，最大尿流率20～28ml/s，平均最大尿流率23ml/s；3例排尿尚通畅，需间隔1～2个月行尿道扩张维持排尿通畅，最大尿流率16～22ml/s，平均最大尿流率18ml/s；1例术后未定期尿道扩张，3个月后出现尿道狭窄，最大尿流率11ml/s，给予逐渐扩张尿道后每月定期扩张，排尿通畅，尿流率18ml/s左右。2例患者发生勃起功能障碍，经药物治疗后有所改善，无尿失禁病例发生。

3 讨论

后尿道损伤是泌尿系统损伤的常见病之一，多继发于骨盆骨折，尿道损伤治疗目的是引流尿液、恢复尿道的连续性，其治疗在处理时机与处理方式上各有定论[2]。传统的治疗方法主要包括I期尿道会师术和Ⅱ期尿道狭窄切除吻合术。随着思维观念的创新及手术技巧和设备的发展，更多的临床医师倾向于I期手术[3]。我们认为，在保证患者生命体征平稳的前体下，尽早开展手术恢复尿道的连续性是改善患者日后生活质量的关键，这样能大大缩短患者就诊及治疗周期，应用中空尿道探条进行改良尿道会师术治疗后尿道断裂，操作简单，手术时间短，可迅速恢复尿道的连续性。应用中空尿道探条进行改良尿道会师术需注意以下几点：①术者须熟练掌握尿道扩张的操作技巧，熟悉尿道的解剖结构；②取耻骨联合上3横指为膀胱造瘘切口，以便凹形尿道探条有相对较大的操作空间，更好地插入后尿道；③患者的甄选需中等偏瘦体型，以免腹部脂肪较多影响探条对接；④术中操作中空尿道探条需耐心、细致、轻柔，使得尿道探条的凹凸端吻合良好，不能盲目探查，避免加重尿道损伤；⑤为保障后期尿流通畅可考虑保留耻骨上膀胱造瘘管4周；⑥留置尿管不宜过粗，以免影响尿道血液循环造成尿道狭窄[4]；⑦更换尿管前先沿尿管管腔内插入斑马导丝至膀胱，然后保留导丝拔出尿管，再将导丝穿进前端有孔的硅胶尿管管腔，在导丝的引导下顺利置入尿管。传统尿道会师手术需要开放腹部各层及膀胱，手术创伤较大，恢复慢。应用中空尿道探条进行改良尿道会师术采用耻骨上膀胱造瘘完成手术，克服了传统损伤大、恢复慢的缺点。近几年许多学者亦报道应用膀胱镜、输尿管软镜等内镜技术治疗后尿道断裂也取得了不错的效果。但多数患者后尿道损伤是继发于骨盆骨折，应用内镜治疗需要患者取截石位，在某种程度上增加了骨盆骨折移位及再出血的风险，同时应用内镜的过程中尿道断端出血可造成视野不清，副损伤概率增加，若增加灌洗夜压力保持视野清晰，可导致大量灌洗夜通过损伤处流到耻骨后间隙及膀胱周围，增加了术后水肿、感染概率，有时需要切开引流，同时膀胱周围的灌洗夜可刺激直肠引起会阴部坠胀不适及排便异常，增加了患者的痛苦。与内镜手术相比该手术方式平卧位即可完成，避免了截石位对骨盆骨折的再损伤，几乎不会增加耻骨后间隙及膀胱周围液体量，从而减少患者会阴部及直肠刺激症状，也能降低渗出区域的感染概率。

尿道狭窄是尿道损伤后出现的主要并发症之一，无论哪种手术方式均不能完全避免该并发症发生。余刚等[5]报道联合内镜尿道会师术后尿道狭窄的发生率为29%，术后留置尿管的时间与尿道狭窄的发生有直接关系，尿道瘢痕的稳定期为3～6个月，过早拔除尿管，因为黏膜再生尚未完全覆盖创面，尿道断裂处新生肉芽组织逐渐纤维化，易导致尿道狭窄。此外过早拔管后，尿道失去支撑，断端发生移位，容易造成瘢痕缩窄和扭曲。留置尿管时间过长，有增加尿路感染机会、继发尿道狭窄的可能。本组病例中保留尿管3个月，定期更换，间断口服抗生素预防感染，嘱患者多饮水，同时加强导尿管护理，避免了尿路感染，尿道狭窄患者无一例行尿道内切开术，均通过尿道扩张治疗而获得满意效果。

术后勃起功能障碍是尿道损伤后的又一并发症。文献报道，尿道损伤患者术后可出现勃起功能障碍，发生率为14%～56%[6]。勃起神经紧贴于前列腺及膜部尿道后外侧的解剖结构决定了后尿道损伤后必然会出现不同程度的勃起神经受损情况，术后勃起功能障碍的发生机制可能与原发损伤的程度有关，而不是手术的必然结果，但任何手术方式都有造成加重或继发损伤的可能[7]。本组2例术后勃起功能障碍患者均在术前确定为尿道完全断裂，由此也存在勃起神经完全断裂。余病例术中操作耐心、细致、轻柔，使得尿道探条的凹凸端吻合良好，未盲目探查，故对患者的勃起功能影响较小，术后未出现勃起功能障碍。

综上所述，应用中空尿道探条进行改良尿道会师术治疗后尿道损伤具有简单、创伤小、安全等优点，且效果良好，并发症可控。I期手术及早恢复了尿道连续性，术后恢复快，降低了尿道狭窄的概率，可作为后尿道损伤治疗的首选方法。另外，该手术方式对硬件设备的要求较低，更适合于缺少硬件设备的基层医院开展。

1 Boullier JA，Simon JA，Cummings JM，et al.Early primary endoscopic realignment of posterior urethral injuries[J].J Urol，2002，151：439

2 杨勇，李虹.泌尿外科学[M].北京：人民卫生出版社，2008：133-135

3 赵亮，涂响安，王文卫，等.急诊内镜下尿道会师术治疗尿道断裂（附 12例）[J].中国内镜杂志，2009，15（2）：190-192

4 Mayher BE，Guyton JL，Gingeich JR.Impact of urethral injury management on the treatment and outcome of concurrent pelvic fractures[J].Urology，2001，57（3）：439-442

5 余刚，郑伏甫，陶勇，等.急诊联合内镜下尿道会师术治疗尿道损伤—附 24例报告 [J].新医学，2012，43（4）：264-265

6 Kommu SS，Illahi I，Mumtaz F.Patterns of urethral injuy and immediate management[J].Curr Opin Urol，2007，17（6）：383-389

7 肖运政，徐华，袁淦宁，等.双镜下尿道会师术治疗后尿道损伤22例并文献复习 [J].中国内镜杂志，2009，15（9）：962-964