中医药补肾法提高子宫内膜容受性的探讨

谭舒文

【摘要】本文通过对中医肾脏理论与子宫内膜容受性的相关性探析，梳理中医药补肾法对提高子宫内膜容受性的临床研究，归纳中医药补肾法的相关临床运用，认为中医药补肾法有助于提高子宫内膜容受性，从而有效提高妊娠率。

【关键词】补肾法；子宫内膜容受性；不孕症

【中图分类号】R711.6 【文献标识码】A 【文章编号】2095-6851（2017）12--01

子宫内膜容受性是指子宫内膜受激素、细胞因子、黏附分子及糖蛋白等多种因素的调节，发生一系列变化后，具有接受胚泡着床的能力[1]。近年随着辅助生殖技术不断发展，提高子宫内膜容受性成为临床研究的热点之一。控制性超排卵（COH）作为辅助生殖技术的重要步骤，是应用药物手段在可控制的范围内诱发多个卵泡发育成熟、受精获多个可供选择的优质胚胎供移植。随着获卵数的增多，临床受精率高达75%-90%，但胚胎种植妊娠率仍只有20%-30%，其主要原因是胚胎着床率低，如何提高子宫内膜容受性是提高IVF-ET 临床妊娠率的关键。研究表明，现代医学对COH子宫内膜容受性低下尚无有效且安全的解决方法。鉴于此，研究如何改善与提高COH子宫内膜容受性具有重要意义。而中医药辅助治疗也被广泛应用于体外受精联合胚胎移植术（IVF）治疗过程中，以提高患者的妊娠率，减少流产率等并发症[2]。有关研究显示中医药补肾法对提高子宫内膜容受性有一定影响，现将部分文献综述如下。

1 中医肾脏理论与子宫内膜容受性的相关性

1.1 肾为先天之本。《灵枢·经脉》曰：“人始生，先成精。”《素问·金匮真言论》说：“夫精者，身之本也”。精乃胚胎之始、生命之源，而肾藏精、主生殖，为人体“先天之本”。生殖之精源于肾精，是孕育生命的物质基础。肾气盛、天癸至是具备生殖能力的前提和标志。清代沈尧封《女科辑要·经水》曰：“天癸者，指肾水本体而言。癸者，水也。肾为水脏，天一生水，故谓水为天癸。” 肾为天癸之源，天癸是肾精及肾气充盈到一定程度而生之精微，可促进人体生殖器官发育成熟，维持人体生殖机能。肾中精气充盛，天癸蓄极泌至，肾之封藏正常，呈现消长盈亏的月节律，即出现子宫内膜的周期性变化。《上古天真论》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至；任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”。女子天癸至，意味着性器官成熟，可生殖；天癸竭而绝经，则意味着生殖机能减退。《素问·金匮真言论》说：“肾……开窍于二阴。”若肾精肾气生理功能失常，则可致女子不孕。所以，肾精及肾气关系到人的生殖机能，是人类生育繁衍的根本。人体生殖器官的发育，性机能的成熟和维持，生殖能力的强弱有无，都与肾精及肾气盛衰紧密相关。肾精不足则冲任匮乏，不能摄精成孕，故中医学认为不孕多责之于肾，而临床原发性不孕多从补养肾精肾气入手调理。

1.4 肾与胞宫相系。《素问·奇病论》云：“胞络者，系于肾。”肾与胞宫通过经络直接联系，胞宫主受孕育胎，包括子宫、子管、子核等，是排出月經和受孕育胎的器官，可藏可泄，藏泄有时。肾的生理功能将直接影响胞宫的胎孕功能。冲为血海，任主胞胎，而冲任之本在于肾。肾中精气充盛，血海满盈，胞宫营养良好，脉络丰富，才能滋养、调节子宫，使子宫具备行经和胎孕的功能。故肾与子宫内膜生长变化息息相关。傅青主认为“精满则子宫易于摄精，血足则子宫易于容物”，若肾中精气不足，血海空虚，胞宫营养不良，脉络稀疏，则男女之精无以植入胞宫。故精血同源，肾藏精，精生血，是胎元种植的物质基础。张锡纯认为：“男女生育，皆赖肾气作强，肾旺自能荫胎也”表明卵子的完实，有赖于肾精的滋养。“两神相搏，合而成形”，胎元进入胞宫后，肾行使其封藏功能，借母体肾中精气的充盛封藏以支持其安稳地着床生长发育，与现代医学子宫内膜的容受性相符合。张路玉曰：“精不泄，归精于肝而化清血”。因而肾精充盈则血有所充，化血之源充足，精足血旺，胞宫得以濡养，易于摄精容物（即胚胎着床）。若肾气盛，气血充足，下聚冲任、胞宫，胞宫营养充盛，胚胎得以成功种植；若肾气封藏失职，则易滑胎、崩漏。若肾虚，冲任二脉失养，胞脉不利，气机不畅，血行瘀滞于胞宫，胞宫失养而胎元不固，胚胎无以着床而致不孕[3]。反之，精亏血虚，胞宫精血乏源则难以摄精容物，导致胎孕异常，出现各种经孕疾病，如月经不调、先兆流产、反复自然流产、IVF-ET妊娠失败等。故胞宫发挥其正常生理功能的前提是肾藏精功能正常，肾气盛，天癸至，冲任通调，胞宫盈泄有常，则孕育正常。

1.3 肾主蛰守位。主蛰，喻指肾有潜藏、封藏之生理特性，是对其藏精功能的高度概括。肾的藏精、主纳气、主生殖、主二便等功能，都是肾主蛰藏生理特性的具体体现。肾气封藏则精气盈满，人体生机旺盛，若肾气封藏失职，则会出现滑精、喘息、遗尿，甚则小便失禁、多汗、大便滑脱不禁及女子带下、崩漏、滑胎等。守位，是指肾中相火（肾阳）涵于肾中，潜藏不露，以发挥其温煦、推动等作用。且肾为阴阳之本，因肾阴阳气血不足，肾气虚衰，失于温煦气化，则气机失调，血运瘀阻，天癸不充，冲任失养，胞脉不利，胎元不固。治宜补肾暖宫、滋肾益精。精血同源，二者相互滋生，相互转化，而女子以血为本，《傅青主女科》示：“血足则子宫易于容物”，故推测中医药补肾法有益于提高孕育概率。

2 补肾法提高子宫内膜容受性的临床研究

中医认为，以肾一天癸一冲任.胞宫功能失调为不孕症的主要原因，与西医学的下丘脑.垂体一卵巢一子宫轴功能失调不孕的主要原因相一致。现代研究证明，补肾中药有调节下丘脑-垂体--卵巢轴的功能，且具有雌性激素作用。补肾中药对生殖功能有多水平、多靶器官的调节作用，能显著提高发育不良子宫内膜雌激素受体的含量，提高雌激素对子宫的效应，促进子宫内膜的发育，改善内膜功能，使子宫内膜形态、厚度恢复正常。

2.1 补肾法对雌、孕激素及其受体水平的影响。在胚泡植入过程中，雌激素与孕激素起主导作用，子宫内膜细胞在二者作用下发生一系列形态和功能变化，若二者失衡将直接影响子宫内膜容受性。大量临床及实验研究证实补肾方药，如桑寄生、菟丝子、熟地黄、枸杞子、黄芪、当归、丹参等，能提高黄体功能，及改善克罗米芬所致雌激素分泌不足等副作用。王素霞等观察中药安胎合剂（由菟丝子、苎麻根、续断、黄芩等组成）对促性腺激素释放激素激动剂（GnRH—a）长周期辅助超排卵小鼠子宫内膜组织形态学的影响，结果显示治疗组[安胎合剂+GnRHa+人绝经期促性腺激（HMG）+人绒毛膜促性腺激素（HCG）]与模型组（GnRHa+HMG+HCG）及对照组（生理盐水）比较，子宫内膜间质疏松、水肿，间质血管丰富，腺体数目增多，腺腔增大，有利于胚泡的种植。顿文亮等观察补肾助孕方（由赤芍、白芍、山药、菟丝子等组成）对米非司酮诱导妊娠流产的大鼠子宫内膜形态的影响，结果显示补肾助孕方组和阳性药组（达芙通）与模型组比较，在子宫腺体腔直径、腺体上皮细胞直径等方面差异均有统计学意义。endprint

2.2 补肾法对子宫内膜的影响。子宫内膜血流、类型、厚度是评价子宫内膜容受性的重要指标[4]。现代医学证实子宫内膜容受性的高低与子宫动脉血流呈正相关。降低子宫动脉的血流阻力，改善子宫的血供，促进内膜发育，可为受精卵着床提供良好的条件。中医学认为肾气虚，精亏血少、气虚血瘀。冲任失养，难以摄精成孕；肾虚型原发性不孕症和宫内血流灌注不良存在相关联系。研究表明，不孕患者服用调经孕育方后，彩色多普勒超声观察从LH-4d 到LH+7d 子宫内膜的血流灌注量、血供状况和血流阻力，其血流动力学表现明显好于服药前及服用克罗米芬组，从而说明，其有助于内膜发育和局部组织微环境的调整，达到助孕的效果。邱丽等人研究[5]表明，益肾调冲中药，可降低子宫动脉血流阻力，改善卵巢和子宫血流灌注，促进卵泡发育排出，提高单卵泡排卵率，促进子宫内膜生长，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜形态，提高内膜的容受性，为孕卵着床准备条件。温勤坚等人通过总结临床研究认为，中药能通过调节子宫内膜相关的因子及其受体，改善子宫内膜容受性，从而提高了妊娠率。中药弥补了西药“抗雌激素样作用”，在提高排卵率的同时，促进内膜与囊胚发育同步化，支持排卵后的黄体功能。

2.3 补肾法对胞饮突的影响

研究表明，胞饮突缺乏的患者，胚胎植入后着床反复失败，胞饮突越丰富的患者妊娠率越高。有些研究者认为[6]改善胞饮突发育对于提高妊娠率有良性作用，而良好的血供可为胞饮突的发育提供有利条件。黄冬梅等人通过制成小鼠胚泡着床障碍模型研究中药对胚泡着床障碍小鼠子宫内膜表面胞饮突表达的影响相关，发现补肾益气和血方中药能明显改善胚泡着床障碍小鼠子宫内膜表面胞饮突的表达，有助于子宫内膜接受性的建立，從而最终改善胚泡着床。宋殿荣等通过建立胚泡着床障碍模型的实验研究证实补肾活血中药能明显改善大鼠子宫内膜表面胞饮突的发育，并能提高子宫内膜整合素αvβ3mRNA的表达，有助于子宫内膜容受性的建立。

3 补肾法的临床运用

3.1 补肾填精。中医认为肾精不足则冲任匮乏，不能摄精成孕，故临床原发性不孕多从补养肾精肾气入手调理。肖承悰教授[7]自拟方二补助育汤（由骨碎补、补骨脂、巴戟天、桑寄生、续断、制首乌、鸡血藤、郁金、川牛膝、葛根、升麻等组成）有效地提高了再次IVF-ET妊娠的成功率，获得了满意的临床疗效。研究[8]表明补肾活血中药对多囊卵巢综合征患者促排卵后子宫内膜容受性有一定的影响。由当归、白芍、熟地、山萸肉、川断、菟丝子、紫石英、香附、丹参、白术、茯苓、柴胡、丹皮等组成的中药方能促进着床期子宫内膜CT的表达。

3.2 补肾疏肝。肝主藏血，司血海，主疏泄。若肝血不足，肝失疏泄，则冲任失调为患。有关研究[9]发现补肾助孕方及疏肝理气代表方逍遥丸能提高子宫内膜容受性障碍小鼠子宫LPAR.3蛋白、Galect.in.3蛋白和LPAR-3mRNA、Galectin.3mRNA的表达，其中补肾助孕方高剂量组小鼠子宫Galectin.3蛋白表达升高并接近正常水平。张金玉等[10]通过研究益气血补肝法在体外受精-胚胎移植治疗周期中对雌二醇、孕酮水平的影响，结果显示通过补益气血、滋补肝肾，可以在种植窗期提高雌激素及孕酮水平，从而改善子宫内膜的容受性，提高胚胎种植率。

3.3 中药人工周期法。中药周期疗法通过模拟月经期、经后期、经间期和经前期阴阳气血消长的生理性节律变化，进行周期治疗，达到调经、助孕之目的。高氏研究发现中药周期疗法治疗组与对照组内膜厚度、临床妊娠率比较差异有统计学意义（P<0.05）。说明中药周期疗法能改善因超促排卵引起的抗雌激素作用的内膜厚度，有促进子宫内膜生长的作用，提高子宫内膜容受性，提高临床妊娠率。丁彩飞[11]等人通过中药人工周期法临床试验得出结论，助孕汤能改善因克罗米芬引起的抗雌激素作用的内膜厚度及类型，改善子宫内膜血流状况，提高妊娠率。曾真借助中医外科补托通阳法，分别在净经后、排卵前及月经期使用温补、通透、活血之法，治疗3个疗程后，取得一定疗效。

4 结语

通过探析中医肾脏理论与子宫内膜容受性的相关性，为中医药补肾法对改善子宫内膜容受性提供理论依据。大量临床研究及实验也证明中医药补肾法对雌、孕激素有一定调节作用，可促进子宫内膜生长，增加子宫内膜厚度，改善子宫内膜形态，改善子宫内膜表面胞饮突的发育，从而提高内膜的容受性。但是中医药补肾法的临床运用仍缺乏统一的诊断标准，疗效判定量化的指标，中医药补肾法对不孕症的作用机理环节还有待进一步探讨。

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