血管扩张型骨肉瘤术前穿刺活检误诊原因分析

袁俊清，蒋智铭，黄文涛，张惠箴

血管扩张型骨肉瘤(telangiectatic osteosarcoma, TOS)是骨肉瘤的罕见组织学亚型，不足骨肉瘤的4%[1]，多发于10～20岁青少年，其病程短、恶性程度高、发展快，预后差。TOS与许多骨肿瘤[2]在临床、影像学和病理形态学均有一定相似性，如动脉瘤样骨囊肿(aneurysmal bone cyst, ABC)、骨巨细胞瘤、恶性纤维组织细胞瘤等[3-5]，在少量穿刺活检病理诊断中易混淆，导致严重的临床后果。文献报道TOS术前穿刺活检误诊率较高[6]。本文收集术前曾行活检的15例TOS，分析术前穿刺活检的误诊原因，以提高TOS活检的诊断准确率。

1 材料与方法

1.1材料收集1999年1月1日～2014年12月31日上海交通大学附属第六人民医院收治的15例TOS，包括10例穿刺活检和10例手术切开活检(其中5例为穿刺活检诊断失败，又改做切开活检)。所有病例术前均行穿刺活检或切开活检，在诊断明确后行手术治疗，术后病理确诊均为TOS。所有病例均具有完整的临床、影像学及病理学资料，并对患者进行术后随访。

1.2TOS诊断标准按Dablin’s Bone Tumors[7]的诊断标准：(1)X线显示纯溶骨性囊性骨质破坏，边界不清；出现明显硬化应排除TOS的诊断，但不是所有纯溶骨性骨肉瘤均为TOS。(2)肿瘤肉眼可见像充满血液的大的多房性囊性血袋或血肿，无鱼肉样和硬化性实性肉瘤区域；(3)低倍镜下类似于ABC，囊内有间隔，但间隔内的细胞具有恶性特征，骨样组织量少。肿瘤在髓内浸润性生长，常穿破骨皮质，累及骨旁软组织。

1.3方法标本均经10%中性福尔马林固定，脱钙，石蜡包埋，4 μm厚连续切片，常规HE染色。所有切片均由两位资深病理医师复审后确诊。

1.4随访随访时间从确诊之日开始计算，通过病史资料和电话进行随访。获得14例患者随访资料，1例失访。随访时间4～120个月，平均34个月。

1.5统计学分析应用SPSS 13.0软件对数据进行统计学分析，对随访结果应用寿命表生存分析法。

2 结果

2.1临床特点15例TOS中男性9例，女性6例；年龄10～26岁，平均18.4岁。病灶均发生于长管状骨：股骨远端9例，股骨近端1例，胫骨近端3例，肱骨上段1例，肱骨近端及骨干1例。患者就诊前病程数天至6个月。初诊时疼痛15例，肿胀12例，软组织肿块11例，病理性骨折2例，活动受限14例。8例患者血碱性磷酸酶(AKP)值正常，7例升高(表1)。

2.2影像学表现X线、CT和MRI示病灶呈纯溶骨性骨质破坏，广泛破坏骨髓腔及骨皮质，受累骨呈虫蚀样或渗透性破坏，边界不清，无周围硬化带，病灶周围软组织受累，病灶内无明显成骨。8例见骨膜反应，5例见Codman三角，2例见病理性骨折。MRI中T1W呈不均匀低信号，T2W呈高信号，伴多发性囊腔，囊内有或无液-液平面(图1、2)。

表1 15例TOS临床资料

注：“+” 代表“有”，“-” 代表“无”

2.3组织学特征10例行穿刺活检。(1)3例确诊为TOS：镜下见囊壁样组织，内含异型肿瘤细胞，核分裂多见，并见少量纤细骨样组织。(2)2例诊断为肉瘤：1例镜下见异型梭形细胞及异型软骨细胞，未见明确肿瘤性骨样组织；1例镜下见大量破骨细胞样巨细胞和异型间质细胞，伴陈旧性出血，未见肿瘤性成骨。(3)1例高度怀疑为肉瘤：镜下仅见少量肉瘤细胞。(4)3例为描述性诊断，考虑ABC或TOS，但无法鉴别：2例镜下见多房性囊壁组织，囊壁内含反应性破骨细胞样巨细胞和轻度异型间质细胞，伴或不伴骨样组织形成；1例镜下囊壁样组织内见少量轻度异型细胞及病理性核分裂，未见骨样组织。(5)1例误诊：镜下见少量编织骨及纤维组织增生，诊断为符合良性纤维骨性病变。

10例行切开活检，其中5例为穿刺活检未能确诊为骨肉瘤的患者(例6～10)。(1)6例确诊为TOS：镜下囊壁组织内见异型肿瘤细胞和大量破骨细胞样巨细胞，查见病理性核分裂，并见少量骨样组织。(2)3例诊断为骨肉瘤：镜下见异型肉瘤细胞和少量骨样组织。(3)1例诊断为TOS可能性大，ABC不能完全除外：镜下大片出血和凝固性坏死组织内见少量囊壁样组织，伴异型细胞增生及少量骨样组织形成。

本组15例TOS中7例行瘤段切除，8例行截肢手术。眼观：肿块切面或像骨折后的大血肿，内有灰白色间隔；或呈多房性囊肿，囊内充满血液，肿瘤内无实性鱼肉状区域，周围无硬化区，大多有骨皮质破坏和软组织内浸润(图3)。镜下：在低倍镜下见大量含血囊腔和薄层间隔；高倍镜下囊壁内层无内皮细胞衬覆，囊壁及间隔内有间变性肉瘤细胞，核深染，表现不同程度异型性、核分裂象及病理性核分裂象。但肉瘤细胞间变的程度以及在囊壁内的分布有明显差异。肿瘤性骨样组织呈纤细花边状，量少，间质内有大量反应性破骨细胞样多核巨细胞(图4、5)。

2.4随访本组中14例获得随访，随访时间4～120个月，平均34个月。11例患者就诊时或术后发生转移或复发，其中9例死亡，1例存活，1例肺、脑转移灶行放疗后2年仍存活；3例无转移及复发仍存活。

2.5生存分析对随访结果应用寿命表生存分析法，结果显示14例TOS的3年和5年生存率分别为60%、40%(图6)。

3 讨论

TOS是骨肉瘤的罕见组织学亚型，本组15例TOS约占我院同期收诊的骨肉瘤病例数的1.6%；其影像学和病理形态学表现与良性疾病，如ABC、骨巨细胞瘤合并继发性ABC等有一定相似性[3]，易误诊。虽然影像学检查结果常可提示TOS的可能性，但活检后的病理诊断仍是决定治疗方案的主要依据[8]。目前，微创型的穿刺活检常被应用于骨和软组织肿瘤的诊断[9]。本组10例TOS患者术前行穿刺活检，仅3例确诊为TOS；2例诊断为肉瘤；1例高度怀疑为肉瘤；3例只能做描述性诊断，无法确定为ABC或TOS；1例误诊为良性纤维骨性病变。提示TOS的穿刺活检诊断有风险，而10例手术活检标本中，9例确诊为TOS或骨肉瘤，仅1例疑为TOS，但不能完全除外ABC。

术前穿刺活检诊断TOS误诊率较高的原因有以下几点：(1)囊肿性病变比实体性病变穿刺活检的准确率低，囊肿性病变大多不适合用穿刺活检的方法作病理诊断。因其囊内多为浆液、血液、血凝块、坏死组织或坏死后液化的组织，这类组织不适合做病理诊断。有时虽然也能穿刺少量囊壁样组织，但由于囊壁量少，病理医师常难以判断良恶性。因此CT和MRI示骨内缺乏实性区的囊肿性病变，如影像学诊断倾向ABC或单纯性骨囊肿，建议刮除后做术中冷冻，冷冻切片确认是良性囊肿，便可植骨；如影像学诊断疑为恶性，则建议直接做手术切开活检后等待常规病理诊断，再行进一步治疗。(2)TOS囊壁内间变性肉瘤细胞分布的不均匀性以及间变程度的差异性会误导病理诊断。由于穿刺活检中囊壁组织量较少，有时会未见间变性肉瘤细胞、病理性核分裂、肿瘤性骨样组织和肿瘤在髓内、骨旁软组织浸润等诊断TOS的关键证据。上述诊断依据在穿刺活检中同时出现的几率低，从而导致病理医师难以将TOS与ABC等囊肿性病变鉴别，甚至误诊为ABC。偶尔TOS的肉瘤细胞异型程度较小，甚至在刮除术后难以与ABC鉴别，直至刮除后复发，在复发肿瘤手术活检的脱钙标本中发现轻度异型的囊壁样组织，在骨小梁间隙内广泛浸润，并见个别病理性核分裂，才被确认为TOS。(3)TOS早期阶段的影像学改变不典型，其早期肿瘤以髓内浸润为主，尚未穿透骨皮质，累及骨旁软组织。相反，ABC有时可快速生长并穿透骨皮质，累及骨旁软组织，并形成Codman三角。由于在活检病理诊断中，病理医师对影像学改变的依赖性较大。两种肿瘤在影像学表现中重叠，有时会干扰病理医师的思路，使之难以做出TOS的诊断。(4)在ABC的囊壁组织中，偶尔会出现退变的畸异细胞、大量核分裂象、Ki-67增殖指数>20%及类似肿瘤性骨样组织的反应性骨，导致这两种肿瘤在病理诊断中鉴别困难。在活检中，将ABC误诊为TOS的情况也偶有发生。鉴于上述4点原因，作者不推荐对囊性骨病用穿刺活检的方法鉴别良恶性。

①②③④⑤图1 X线示病灶呈纯溶骨性骨质破坏,肿瘤破坏骨髓腔及骨皮质,受累骨呈渗透性破坏,边界不清,无周围硬化带,病灶内无明显成骨 图2 MRI示病灶内伴多发性囊腔,囊内有液-液平面 图3 大体检查示肿块切面像骨折后的大血肿,肿瘤内无实性鱼肉状区域,周围无硬化区,有骨皮质破坏和软组织内浸润 图4 镜下见含血囊腔和薄层间隔,囊壁内层无内皮细胞衬

图6 TOS的生存曲线图

TOS比经典型骨肉瘤预后更差，转移率更高，本组TOS的术后生存率低于普通型骨肉瘤[10]，故TOS尚需与经典型骨肉瘤鉴别，经典型骨肉瘤可以部分区域呈多房性囊性TOS样改变，或者合并继发性ABC，但只要肿瘤内有实性肉瘤样区域，就不能诊断TOS。

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