低剂量氯胺酮联合舒芬太尼对恶性消化道肿瘤患者血流动力学及应激反应的影响

杨洪胜，肖代顺，孙 娟，沈登亮

(重庆市开州区人民医院麻醉科 405400)

近年来，随着微创技术的发展，腹腔镜下消化道恶性肿瘤的手术日渐成熟，相比开腹手术其远期生存率以及肿瘤切除范围等并无明显不同[1-2]。但因腹腔镜手术也是一种侵入性操作，强烈的刺激会导致一系列应激反应，有些患者常因害怕承受痛苦而拒绝该手术。有学者报道显示，舒芬太尼与氯胺酮联用能够降低腹腔镜手术患者的应激反应水平，减轻患者术后的痛觉过敏表现，但目前临床研究较少，缺乏理论指导[3]。基于此，本研究比较了单用舒芬太尼与在此基础上加用氯胺酮在腹腔镜恶性消化道肿瘤切除术中的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年1-12月本院收治的恶性消化道肿瘤患者124例作为研究对象，分成对照组和试验组，每组62例，两组研究对象一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

分组n病理分型[n(%)]Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期学历[n(%)]初中及以下高中及以上婚姻情况[n(%)]已婚未婚离异对照组6211(17.74)18(29.03)33(53.23)38(61.29)24(38.71)46(74.19)2(3.23)14(22.58)试验组6210(16.13)20(32.26)32(51.61)40(64.52)22(35.48)50(80.65)0(0.00)12(19.35)χ2或t0.8760.7250.809P>0.05>0.05>0.05

1.2纳入与排除标准

1.2.1纳入标准 年龄≥18岁，经病理检查确诊为恶性消化道肿瘤；言语能力正常；择期行腹腔镜手术治疗者；能独立完成本研究调查问卷者；自愿参与、配合研究人员的指导和安排。

1.2.2排除标准 合并其他主要脏器功能障碍者；淋巴转移或骨转移者；既往有过手术史者；有手术禁忌证；认知、听力障碍者；吸毒或药物依赖者。

1.3方法 两组患者均采用腹腔镜手术治疗，入手术室后首先建立静脉通道，取其俯卧位，连接多功能心电监护仪行心电监护，麻醉前常规给予静脉注射阿托品0.3 mg，鼻管吸氧2 L/min。麻醉诱导：对照组患者经镇痛泵给予舒芬太尼1～2 μg/kg行麻醉诱导，0.5 mg/(kg·h)行麻醉维持[4]；试验组患者则经镇痛泵给予舒芬太尼3 ng/kg和静脉注射氯胺酮4～6 mg/kg，舒芬太尼0.15 mg/(kg·h)和氯胺酮1～2 mg/(kg·h)行麻醉维持[5]。根据术中患者血压、脉搏、呼吸频率、体动情况合理控制舒芬太尼的泵注量。待患者睫毛反射消失后行腹腔镜手术治疗。术中监测患者的脑电双频指数(BIS)值。手术结束后立即停止麻醉药物的应用。

1.4观察指标及疗效评价

1.4.1观察指标 记录两组患者在麻醉诱导前(T0)、气管插管前1 min(T1)、气管插管后1 min(T2)、进腹时(T3)、拔管后1 min(T4)各时点的血流动力学改变[收缩压(SBP)、舒张压(DBP)、心率(HR)、平均动脉压(MAP)及血氧饱和度(SpO2)]。同时在各时点经颈内静脉抽取静脉血2 mL，应用放射免疫法检测各时点血浆中皮质醇(Cor)和血糖(Glu)的水平，并记录两组研究对象术后躁动的发生情况。

1.4.2镇痛效果比较 躁动评分评价标准[6]为1分：患者处于睡眠状态；2分：患者清醒、安静；3分：患者激惹、哭闹，经安慰缓解；4分：患者严重哭闹、激惹，经安慰无改善；5分：患者表现严重的躁动、定向障碍。警觉/镇静评分评价标准[6]为0分：患者对伤害性刺激未有反应；1 分：患者对伤害性刺激有所反应；2 分：患者对轻度摇肩或者头部有反应；3 分：患者对大声或反复呼唤睁眼；4 分：患者对正常声音呼唤反应迟钝；5 分：患者对正常声音呼唤能做出迅速反应。

2 结 果

2.1不同时点两组患者血流动力学变化情况比较 两组患者在T0及T1时点的SBP、DBP、HR、MAP及SpO2水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者在T1、T2、T3、T4时点的SBP、DBP、HR、MAP及SpO2水平均较T0时明显改变，且试验组患者在T2、T3、T4时点的SBP、DBP、HR、MAP水平均明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 不同时点两组患者血流动力学比较

时间MAP(mmHg)对照组试验组SpO2(%)对照组试验组T086.81±9.2687.20±9.3292.4±4.992.7±5.1T173.36±10.02*72.40±10.19*95.0±4.5*95.0±4.4*T295.39±13.08*89.54±10.92*#97.5±2.5*96.6±2.7*T391.33±12.41*84.10±8.09*#97.5±2.2*97.1±2.3*T497.41±15.76*85.40±10.23*#98.4±2.3*97.6±2.0*

注：与组内同一指标中T0时点比较，*P<0.05；与对照组同一时点比较，#P<0.05

2.2不同时点两组患者应激反应比较 对照组患者的Cor、Glu水平在T2、T3、T4时与T0比较均呈升高趋势(P<0.05)；而试验组Cor、Glu水平在T2、T3、T4时与T0比较差异无统计学意义(P>0.05)，Cor、Glu在T2、T3、T4时点试验组水平均低于对照组水平，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.3两组患者镇痛效果比较 试验组患者拔管后躁动评分和警觉/镇静评分均明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表3 不同时点两组患者应激反应比较

续表3 不同时点两组患者应激反应比较

注：与组内同一指标中T0时点比较，*P<0.05；与对照组同一指标比较，#P<0.05

表4 两组患者镇静效果比较分)

3 讨 论

腹腔镜下恶性消化道肿瘤切除术是一种微创的治疗手段，目前在诊治恶性消化道肿瘤的应用取得较好前景[7]。但腹腔镜下恶性消化道肿瘤切除术也是侵入性检查，手术仍会对患者产生一定的损伤，加上术前饮食、患者体质以及患者焦虑、抑郁情绪影响，导致患者围术期应激反应增加。在腹腔镜下恶性消化道肿瘤切除术中如何使患者在无痛、无不良记忆的过程中维持血流动力学的稳定，并降低或减轻手术操作引发的应激反应至关重要。

舒芬太尼是合成的阿片类镇痛药，可以高效、选择性地与μ受体相结合[8]；虽然舒芬太尼的半衰期与芬太尼比较相对较短，但与受体的亲和力则远高于芬太尼，约是其10倍，所以舒芬太尼不仅镇痛强度高，而且作用持续时间也更长，同时时量相关半衰期随着输注时间的增加而延长[9]；舒芬太尼经肝内转化形成代谢物，由肾脏排出，而代谢物去甲舒芬太尼仍有药理活性，效价与芬太尼相似，因此舒芬太尼的作用时间更长[10]，同时，舒芬太尼血液动力学稳定性好，对手术刺激引发的血流动力学改变及应激反应均较小，还可确保患者心肌氧量的供给。而氯胺酮是一种非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂[11]，能够阻断手术操作中对内脏产生的牵拉痛，对中枢神经可发挥特异的抑制和兴奋双重选择性效应。近年来大量药理研究显示，氯胺酮还可发挥抗炎、抗氧化应激损伤的效用，甚至小剂量的氯胺酮也能够发挥较好的镇静、镇痛作用，并能确保患者术中呼吸功能的稳定[12-14]。

本研究采用二者联合用药，结果显示，两组患者在T1、T2、T3及T4时点各时点的SBP、DBP、HR、MAP及SpO2水平均较T0明显改变，且试验组患者在T2、T3及T4的SBP、DBP、HR、MAP水平均明显低于对照组(P<0.05)，表明氯胺酮联合舒芬太尼有利于保证腹腔镜恶性消化道肿瘤患者血流动力学的稳定。术中血浆Cor、Glu水平的变化在一定程度上可以反映机体对手术操作的应激反应。本研究显示，Cor、Glu在T2、T3及T4时点，试验组均低于对照组水平(P<0.05)，同时，试验组患者拔管后躁动评分和警觉/镇静评分均明显低于对照组(P<0.05)，表明氯胺酮联合舒芬太尼不仅增强了镇痛效果，同时还能够降低对患者术中的应激反应。

综上所述，低剂量氯胺酮联合舒芬太尼应用于恶性消化道肿瘤腹腔镜手术全身麻醉能有效稳定其血流动力学，降低应激反应，改善术后镇痛效果，值得临床推广和应用。

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