纳布啡和吗啡用于前列腺汽化电切术后自控硬膜外镇痛的效果比较及安全性分析*

杨 燕，刘志莲，张运琼，王中胜，付上玉，牟秋霖

(四川省泸州市中医医院麻醉科 646000)

经尿道前列腺汽化电切术(TVP)是一项将传统高频电刀与新型汽化电极相结合的腔内前列腺切除技术，主要用于良性前列腺增生(BPH)的治疗。该手术具有创伤小、恢复快、术后并发症少、安全性高的优点，但TVP术后疼痛仍是影响患者预后的不良因素；且接受TVP的患者多为老年男性，常合并心脑血管及肺部疾病，围术期疼痛等伤害性刺激可增加术后并发症，延长患者住院时间[1-2]。因此，完善的术后镇痛有助于减少TVP术后患者上述情况发生，促进机体功能恢复。自控硬膜外镇痛(PCEA)是目前国内外广泛使用的镇痛技术，其镇痛作用确切、持续而稳定，不良反应发生率低，适合用于老年患者术后镇痛[3]。盐酸纳布啡(纳布啡)和盐酸吗啡(吗啡)均是临床常用的阿片类镇痛药，其中纳布啡是新一代阿片类镇痛药，但其在术后PCEA方面的应用少有报道[4-5]。本研究旨在对纳布啡、吗啡联合低浓度局部麻醉药物(局麻药)运用于TVP术后患者行PCEA的效果及安全性进行分析，从而进一步优化镇痛药物的使用。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年10月至2017年3月本院收治的良性前列腺增生(BPH)患者60例，均需行TVP治疗。纳入标准：(1)麻醉ASA分级为Ⅰ～Ⅲ级；(2)年龄55～85岁；(3)术前检查未见其他神经系统疾病及精神疾病，口齿清晰，无读写等语言障碍，术前无癫痫发作、偏瘫及失语，肝、肾、电解质功能基本正常，血糖、血压控制稳定；(4)所有入选患者均知情同意。排除标准：(1)有中枢神经系统疾病患者；(2)不能配合穿刺的患者；(3)穿刺部位有感染、肿瘤、严重畸形致解剖变异患者；(4)有严重凝血功能障碍患者；(5)对局麻药过敏患者；(6)药物滥用史及吸毒患者；(7)精神疾病患者;(8)导管脱落的患者。

将纳入的60例患者按照随机数字表法随机分为纳布啡组和吗啡组，每组30例。纳布啡组患者年龄55～83岁，平均(65.4±9.2)岁；体质量指数(BMI)为(22.4±1.5)kg/m2；ASA分级为Ⅰ级9例，Ⅱ级14例，Ⅲ级7例。吗啡组患者年龄55～85岁，平均(65.6±9.4)岁；BMI为(22.7±1.6)kg/m2；ASA分级为Ⅰ级11例，Ⅱ级13例，Ⅲ级6例。两组年龄、BMI、ASA分级等一般情况比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 盐酸纳布啡注射液(宜昌人福药业有限责任公司，规格为1 mL∶10 mg)和盐酸吗啡注射液(东北制药集团公司沈阳第一制药厂，规格为0.5 mL∶5 mg)。两组患者TVP后均采用PCEA，选择L2～3椎间隙腰硬联合穿刺，腰麻药采用等比重0.75%布比卡因注射液8～15 mg，注药完毕后于硬膜外腔向上置管3.5 cm并固定好导管，手术结束前30 min，硬膜外给予试探剂量2%利多卡因注射液3 mL，观察无全脊髓麻醉及其他不良反应发生后，负荷量接一次性电子镇痛泵。电子镇痛泵配方：纳布啡组，盐酸纳布啡注射液10 mg+1.192%甲磺酸甲磺酸罗哌卡因15 mL+托烷司琼5 mg+0.9%氯化钠共150 mL，背景剂量2 mL/h，自控按压每次2 mL，锁定时间15 min；吗啡组，盐酸吗啡注射液10 mg+1.192%甲磺酸甲磺酸罗哌卡因15 mL+托烷司琼5 mg+0.9%氯化钠共150 mL，背景剂量2 mL/h，自控按压每次2 mL，锁定时间15 min。

1.3观察指标 (1)疼痛程度：分别于术后6 h(T6)、12 h(T12)、24 h(T24)、48 h(T48)、72 h(T72)采用视觉模拟评分法(VAS)评价两组患者疼痛程度。VAS评分标准：总分0～10分，无痛为0分；疼痛轻微，患者尚能忍受为0～3分；疼痛并影响睡眠，但能忍受为>3～6分；疼痛剧烈难忍为>6～10分；评分越高，疼痛程度越大。(2)睡眠状态：观察记录两组患者术后当天及术后第1、2、3天夜间疼痛导致睡眠中断的次数。(3)不良反应发生率：记录恶心、呕吐、呼吸抑制、口干、瘙痒、眩晕、欣快感等不良反应发生次数。

2 结 果

2.1两组患者术后VAS评分比较 术后6、12 h时，纳布啡组的VAS分别为(1.5±0.3)分、(2.1±0.6)分，分别低于吗啡组的(1.8±0.5)分和(2.6±0.8)分，差异有统计学意义(P<0.05)；术后24、48、72 h时，两组的VAS差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者术后VAS评分比较分)

注：与吗啡组比，*P<0.05

表2 两组患者术后夜间疼痛导致睡眠中断

注：与吗啡组比较，*P<0.05

2.2两组患者术后夜间睡眠状态比较 纳布啡组患者术后当天及术后第1天夜间疼痛导致睡眠中断次数分别为(0.4±0.1)次和(0.9±0.2)次，明显少于吗啡组的(1.5±0.4)次和(2.0±0.5)次(P<0.05)。见表2。

2.3两组患者术后不良反应发生情况比较 吗啡组术后主要并发症包括恶心呕吐、呼吸抑制、口干、瘙痒、眩晕以及欣快感；纳布啡组术后主要并发症为口干、瘙痒、眩晕及欣快感，未见发生恶心呕吐、呼吸抑制；纳布啡组总不良反应发生率明显低于吗啡组(χ2=5.079，P=0.047)。见表3。

表3 两组患者术后不良反应发生情况比较[n(%)]

注：与吗啡组比较，*P<0.05

3 讨 论

随着社会的发展，舒适化治疗已成为医疗发展的新理念、新方向，我国作为人口老龄化大国，中老年人BPH的发病率日渐增多。目前TVP仍然是治疗BPH的首选术式，但TVP术后疼痛，尤其是膀胱痉挛性疼痛，不仅可引起继发性出血，更延长了术后膀胱冲洗及留置导尿管的时间[6]。另外，围术期疼痛等伤害性刺激可增加老年患者机体躯体性和内分泌不良反应，导致心绞痛、心肌梗死、脑出血、加重肺部感染、呼吸功能不全等意外事件发生，继而可能造成患者平均住院时间延长，治疗费用增加，不但加重患者的心理负担，更不利于其机体生理功能恢复[7-8]。因此，完善的术后镇痛方案对减少患者痛苦，促进病情恢复，提高患者生活质量至关重要。

PCEA是目前临床上应用广泛、镇痛效果确切的自控镇痛方法之一，主要是利用PCA泵将小剂量阿片类药物或与低浓度局麻药配伍，并以均匀一致的速度注入硬膜外间隙而发挥镇痛作用。此种给药途径不但发挥了药物的镇痛作用，而且也可阻断机体的应激反应；同时由于阿片类药物用量减少，相应的不良反应发生率明显降低，可安全地运用于术后镇痛[9]。

纳布啡与吗啡同属于阿片类镇痛药，但两种药物激动的受体不一，因此二者作用于机体时所产生的效应也不同。阿片受体可分为μ、δ、κ、ε及σ等5种类型，吗啡属于μ受体激动药，与脊髓以上镇痛、呼吸抑制、缩瞳、欣快感、成瘾及耐受等现象有关，用于术后镇痛效果肯定，不良反应少[10]。纳布啡为κ受体激动药，具有镇痛、镇静作用及与μ受体无交叉的成瘾及耐受性，但其呼吸抑制作用较轻，且有封顶现象，即当剂量超过30 mg时不再进一步抑制呼吸，这与吗啡呈剂量依赖性的呼吸抑制作用不同[11]。

本研究结果显示，纳布啡组术后6 h和12 h时的VAS评分明显高于吗啡组，术后24 h之后的VAS评分与吗啡组差异无统计学意义(P>0.05)，且术后当天及术后第1天纳布啡组患者夜间疼痛导致睡眠中断的次数明显少于吗啡组，提示术后24 h内纳布啡PCEA对TVP术后患者的镇痛效果明显优于吗啡。阿片类镇痛药主要通过中枢和外周两种途径，经脑脊液转运，作用于激动κ 受体而发挥镇痛作用[12-13]。纳布啡与吗啡的镇痛效果差异，一方面与阿片受体在脊髓的分布浓度有关，即μ受体在脊髓分布浓度较低，而κ受体在脊髓分布浓度较高；另一方面可能与纳布啡及吗啡的药代动力学特征有关[14]。纳布啡皮下或肌肉注射30 min即可达血药峰值，吗啡肌肉注射45～90 min达血药峰值，且纳布啡血浆消除半衰期(t1/2)较吗啡长，故持续作用时间相对较长。本研究观察到纳布啡组患者术后的总不良反应发生率明显低于吗啡组，主要体现在恶心呕吐、呼吸抑制发生率的降低上，说明纳布啡用于TVP术后患者PCEA的安全性较高。纳布啡组患者术后呼吸抑制发生率较低，主要是由于纳布啡的呼吸抑制作用具有封顶效应，而吗啡随其剂量递增对呼吸系统的抑制作用强度也逐渐增大[15]。纳布啡组恶心呕吐发生率低于吗啡组是由于纳布啡对内脏平滑肌的作用相对较弱，肠蠕动和胆道压力几乎不变，因而对胃肠道的影响较小[16-17]。

综上所述，纳布啡用于TVP术后患者的PECA效果确切，与吗啡相比，其不良反应总发生率更小，安全性更高。另外，纳布啡作为阿片受体激动-拮抗剂不同于吗啡对阿片受体的完全激动作用，若与吗啡等μ受体激动剂联用可部分逆转或阻断由这些药物引起的不良反应，进一步提高阿片类药物的临床应用价值，此部分作用机制有待于进一步的实验研究探讨。

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