超声内镜引导经胃穿刺引流术治疗胰腺假性囊肿的护理

邹组琴，　周媛苑

胰腺囊肿以胰腺假性囊肿(pancreatic pseudocyst，PPC)多见，是临床工作中常见的胰腺疾病。PPC的发生多与胰腺急慢性炎症、暴力所致损伤等相关，其中慢性胰腺炎继发PPC发生率超过30%，高于急性胰腺炎并发率。PPC直径较大时机体无法吸收，随病程进展易累及毗邻脏器组织，导致囊肿周围血管、消化道等发生破溃，增加感染概率，同时易引起脓肿而导致一系列多脏器组织的严重并发症，预后较差[1]。治疗PPC的关键是早期诊断并实施治疗。外科手术、微创引流术是常见治疗方式，超声介入技术近年来临床应用较多，逐步成为治疗症状性PPC的标准方法[2-3]。Penn等[4]报道，全覆膜自膨式金属支架较双猪尾塑料支架用于超声引导下经胃穿刺引流术治疗PPC方面具有安全性好、引流效果好等优势[5]。内镜下实施PPC引流术具有微创特点，患者接受度及满意度均较高，疗效确切，已逐步替代常规手术治疗[6-8]。微创手术的疗效及预后效果还受到围手术期护理配合的影响，现有多种护理模式适用于微创手术，2015年1月至2017年12月，南京鼓楼医院采用该技术治疗16例胰腺假性囊肿患者，就围术期的护理方式及预后效果进行总结分析，现报道如下。

1　资料和方法

1.1一般资料

2015年1月至2017年12月，南京鼓楼医院消化内科收治胰腺假性囊肿患者16例，男11例，女5例，年龄26～61(43.00±12.16)岁；16例患者囊肿直径均>6 cm且紧贴胃壁，术前均予以腹部CT、核磁共振成像(MRI)或超声内镜(EUS)检查明确囊肿大小与位置；囊肿部位：胰头颈区3例，胰体部9例，胰体合并胰尾部3例，胰尾部1例；急性胰腺炎10例，慢性胰腺炎2例，外伤4例；囊肿体积3.9 cm×4.5 cm～12.2 cm×16.8 cm；病程(56.43±11.67)d。

1.2仪器设备

GF-UCT-2000治疗镜(日本Olympus公司)，超声内镜专用穿刺针(美国Cook公司)，鼻囊肿8.5F引流管(美国Bost Ton公司)，黄斑马导丝(直径0.889 mm，长度145 cm)，针状刀(HPC23内腔可过最粗直径0.889 mm导丝)，多种型号扩张探条及扩张球囊。

1.3手术方法

先利用超声内镜进行胃部探查，就囊肿紧贴胃壁的周围进行观察，对水囊注水，暴露囊肿部位，使视野范围内病灶显影清晰，确定囊肿于胃腔内最突出的顶点位置为穿刺点，在严格遵从无菌原则基础上进行利多卡因局麻后做一3 mm切口，超声图像引导下避开腹腔内血管、肠道等，于囊肿中心方向缓慢刺入穿刺针，抽取15 ml囊液准备送检，沿针管置入导丝于囊肿部位后缓慢退出针管，行探条扩张，后置入覆膜金属支架，囊液引流至胃内。支架放置4～6周后复查CT，待囊肿消失且各项检查正常后可移除金属支架。

1.4护理方法

1.4.1术前护理

术前详细了解患者既往病史、影像学检查结果、药物服用史等，详细评估患者心、肺、肝等功能，了解是否存在严重贫血、凝血机制异常等，若有须备好同血型血浆或晶胶体溶液，凝血功能障碍者遵医嘱给予凝血因子或抗纤溶剂补充改善凝血功能。术前宣教是提高患者对疾病发生发展、手术治疗方法、预后、常见并发症等认识的主要方法，由经验丰富的护师对患者及家属进行健康宣教，并签署知情同意书。术前保证足够睡眠，夜间保持病房光线适宜，进行护理工作时须尽量降低音量，失眠患者遵医嘱给予镇静安神药物，伴有腹胀、胃胀气患者给予相应药物改善症状。术前了解患者吸烟饮酒史，完善实验室及影像学检查，监测生命体征。对患者慢性病史、血压血糖控制情况、手术治疗史、麻醉史等进行详细了解。对有心脏病、高血压、心脏手术史患者须严密评定与监测。16例患者均在术前4～8 h做好胃肠道准备，术前做好各项检查如心电图、血尿常规、肝肾功能等。术前按需建立静脉通道，遵医嘱留置导尿管，排空膀胱。

本组患者病程长，加之手术治疗易引起紧张焦虑等负面情绪，术前须了解每例患者心理状态，向患者介绍疾病相关知识，告知检查及治疗目的、过程，指导患者谨慎活动，防止囊肿破裂出血，安慰患者，缓解其紧张情绪，使患者在术前获得最大程度的心理支持，能配合医护计划的实施。严密监测患者生命体征，了解患者影像学检查结果。

1.4.2术后护理

1.4.2.1体位与营养护理患者术后半卧位，禁食禁水24 h，监测术后3 h、12 h、24 h血淀粉酶、血常规。24 h后患者无恶心、呕吐及腹部异常体征，血实验指标正常，可进食无脂流质饮食，3 d后逐渐过渡至低脂半流质饮食，禁食期间根据患者NRS2002营养评分标准，给予静脉营养，满足机体需要。

1.4.2.2鼻囊肿引流管护理① 妥善固定管道：本组患者在术后均放置鼻囊肿引流管，用于引流囊腔内坏死组织，因而术后应做好鼻囊肿引流管护理，置入引流管后须用医用胶布将其固定于患者面颊与耳部，防止滑动与脱落。外接引流袋时，保证位置低于出口平面及引流管，防止引流液逆流，提醒患者在转变体位时勿压迫或扭转引流管，避免管道发生压迫、折叠，嘱患者避免剧烈咳嗽、呕吐等[9]，以免引流管滑出。注意倾听患者主诉，疼痛是引流管过紧压迫或引流液刺激所致，根据疼痛数字评分法评估疼痛程度，分析疼痛原因，对症处理。②保持管道引流通畅：当胰腺囊肿切开后，将囊肿内囊液持续挤压到胃内，囊腔中坏死组织也会脱落到胃腔，注意观察囊液中坏死组织堵塞鼻囊肿引流管，给予患者右侧卧位[10]，床边备好吸引器装置，防止误吸。日常护理中留意引流管是否通畅及记录引流液的性质与量。若引流管中有脓性、浑浊、血性引流液引出或量突然减少等情况，观察患者是否有寒战、高热、腹胀、腹痛等症状，一旦出现异常情况需立即告知医生，遵医嘱将引流液送检。定期检查引流管有无堵塞或脱落。

1.4.2.3并发症护理出血：出血是经胃十二指肠壁途径内镜引流术术后最严重的并发症[11]。由于胃壁血管丰富，经胃穿刺胰腺假性囊肿时易伤及血管，刺入穿刺针待囊液流出后腹腔内及胃肠部位的张力缩小，易导致周围血管骤然舒张发生破裂出血。因此术后24 h内需严格制动静卧，严密监测患者生命体征，测血压及脉搏(1次/h，>6次)。密切观察患者有无脉搏细速、烦躁、冷汗、意识障碍等出血表现；同时时刻关注鼻囊肿引流管引流液的颜色、性状及量。本组有1例患者在术后第2天引流液表现为暗红色，生命体征监测示心率增快，伴有Hb降低和尿量减少，后遵医嘱建立静脉通道，积极补液同时给予止血类药物，分析原因，考虑囊液侵蚀胃内血管导致出血，及时行内镜下清创止血治疗后生命体征平稳。囊内感染：PPC引流术后继发感染因素主要有术中操作不当、囊内坏死组织继发、置入金属支架后诱发感染等[12]。本组2例患者术前血常规、体温等检查均未见异常，无感染征象，术中吸尽囊液、清除腔内坏死组织，同时给予囊腔全面清创，术后出现发热感染征象，给予密切观察体温、引流液状况，定期复查血常规，遵医嘱对引流液进行培养，同时在患者寒战时抽取血培养，并根据药敏实验结果使用抗生素(头孢哌酮舒巴坦钠+奥硝唑)抗感染治疗；保持室内空气流通，给予温水擦浴、冰袋物理降温等，保证患者舒适度。2例患者于术后第3天体温恢复正常。穿孔、急性腹膜炎：在PPC为紧贴胃壁或其他消化道管壁时，一旦发生穿孔，囊液会直接进入腹腔，进而导致急性腹膜炎[13]。术后应密切观察患者体温变化，腹部有无压痛、反跳痛、板状腹及血淀粉酶，必要时行腹部CT检查，及时发现问题并向医生汇报。本组患者未发生穿孔及急性腹膜炎

1.5结果

16例患者均成功置入覆膜金属支架后顺利完成手术。1例继发出血，考虑囊液侵蚀胃内血管导致，给予内镜下止血治疗后病情平稳。2例术后发生囊肿内感染，予以置入鼻囊肿管引流冲洗后症状好转。16例患者于术后3个月内复查影像学，结果均提示假性囊肿面积显著缩小甚至消失。

2　讨论

本术式围手术期的护理要点在于术前完善胃肠道、心理准备等，于术前对患者进行耐心细致的全面化评估，涉及患者具体病情、病室、心理、家庭等方面，在此基础上有针对性地对患者实施心理疏导，帮助患者缓解对手术的恐惧及紧张感，建立积极心态，增加患者对手术及预后的信心，减少心理应激对手术产生影响。术中密切监测患者生命体征并配合完成手术，术后严密监测患者病情变化。引流管护理是本病术后护理关键，因囊液内含有各类坏死脱落或炎性组织，易导致引流管堵塞，加强引流管护理能够有效保持管道畅通[14-15]，减少脱落、囊液回流等问题发生，减少术后并发症，提高手术成功率，促进患者恢复。