阴茎切除联合改良腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌的疗效观察

黄志成，　彭栋，　陈智林，　万沛，　朱宇广，　陈南辉

阴茎癌起源于阴茎头及冠状沟皮肤黏膜，主要病理类型为鳞状细胞癌，好发于50～70岁，患有包茎者发病风险增加；研究表明，尽早行包皮环切可有效预防肿瘤发生[1-2]。手术是治疗阴茎癌的主要手段，阴茎癌患者腹股沟区域淋巴结是否被癌细胞累及是影响预后的主要因素[3]。现行术式为手术切除阴茎原发病灶，据淋巴结转移情况及患者个体状况进行预防性或治疗性淋巴结清扫，但传统淋巴结清扫方式并发症较多。本研究旨在改良淋巴结清扫方式，降低并发症和手术创伤，从而提高患者预后。

1　资料与方法

1.1一般资料2015年1月至2017年8月，广东梅州市人民医院收治并确诊为阴茎癌9例患者，年龄31～77(55.10±3.94)岁，病程0.5～3.5(1.14±0.75)年。病灶直径为2.0～7.5(2.30±1.08)cm，肿块为外生性生长，术前体检均可在腹股沟区域扪及肿大淋巴结，术后病理结果均为鳞状细胞癌。

1.2治疗方案患者入院后给予术前常规检查及护理措施，对9例患者采用阴茎全切除术或阴茎部分切除术联合改良腹股沟淋巴结清扫术。术前准备：常规应用抗生素预防性抗炎3～5 d，食用易消化食物，术前灌肠通便、肠道清理，局部消毒防止术后切口感染。手术治疗：患者取平卧位，双腿外旋外展，使用硬膜外麻醉，原发灶采取阴茎全切除术或阴茎部分切除术，切除后组织送病理活检。腹股沟淋巴结清扫，上界为髂前上棘—耻骨结节连线，内侧界为上界内侧缘向下垂直延长线约10 cm，外侧界为上界外侧缘向下垂直延长线约15 cm，下界为内侧界及外侧界最下端连线；S形或倒S形切口，将皮肤、浅筋膜浅层依次切开，顺着Camper筋膜及Scarpa筋膜进行分离，注意精确分离皮瓣，保留大隐静脉主干，分别结扎大隐静脉各属支包括阴部外浅静脉、腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股内浅静脉、股外浅静脉，术区范围内清理淋巴脂肪组织时，外界、上界电刀横断，内界、下界先结扎后离断，切下淋巴结组织送病理活检。术中完全暴露股血管鞘，注意避免伤及股神经，清扫深组淋巴结，清理完毕，将皮瓣间断缝合，留置负压管引流，缝合皮肤，切口不用加压包扎以免影响引流；术后引流液少于10 ml为拔除引流管指证，2周后伤口拆线。

1.3观察指标平均手术时间，平均术中出血量，术后记录并发症及平均住院时间。

2　结果

9例患者手术时间为(327.78±65.83)min，术中出血量为(71.11±15.31)mL。术后病理检查报告均为鳞状细胞癌，分期方法参照2009年国际抗癌联盟(UICC)TNM分期[5]：T1期4例，T2期5例，N0期5例，N1期2例，N2期2例，M0期9例；共5例发生术后并发症：皮瓣坏死需植皮1例，切口感染1例，皮下积液1例，下肢淋巴水肿2例。住院时间为(18.36±1.25)d。

3　讨论

随着公共卫生事业的发展，阴茎癌发病率呈逐年下降趋势，但作为一种恶性肿瘤，对人类生命健康有较大威胁[6]。阴茎癌在发达国家仅占男性恶性肿瘤疾病0.4%～0.6%，而亚非国家发病率高达10%～20%，因此，阴茎癌需引起泌尿外科医师的足够重视[7]。从发病因素来看，阴茎癌大多因为包皮垢长期刺激，尤多见于包茎和包皮过长的患者，且病理类型多为鳞状细胞癌[8]。临床研究表明，阴茎癌患者腹股沟淋巴结是否发生转移对预后影响较大[9]。目前治疗方式以手术为主，包括单纯癌症病灶切除术、阴茎全切除术及阴茎切除术联合腹股沟淋巴结清扫术等[10]。改良腹股沟淋巴结清扫术是在传统淋巴结清扫术基础上，采用S型切口，顺着Camper筋膜及Scarpa筋膜进行分离，精确分离皮瓣，保留大隐静脉主支，尽量保留大隐静脉属支，手术范围外侧缘和下缘减少1～2 cm，仔细结扎需离断淋巴组织，不离断缝匠肌，术后应用持续负压引流管有效引流积血积液。切除阴茎癌原发灶同时进行改良腹股沟淋巴结清扫术可改善控瘤效果，控制手术后并发症[11]。对于是否一期行腹股沟淋巴结清扫术，临床上有争议。我们主张对患者进行治疗性甚至预防性淋巴结清扫，若不清扫淋巴结，患者一旦失访，往往延误病情。

本研究表明，对患者实施阴茎癌切除联合改良腹股沟淋巴结清扫术的疗效是肯定的。据相关文献报道[8，11-12]，本术式与传统术式相比手术效率提高，减少破坏淋巴组织，节约手术时间，减少患者出血量[13]，提高缓解率，淋巴结转移灶也得到了有效清除。同时，有效控制患者术后并发症，降低皮瓣坏死率。有文献报道，对患者进行早期淋巴结清扫术，淋巴结转移率较低[12]，因此对患者及时清扫腹股沟区淋巴结意义重大。根据治疗指南，传统阴茎癌联合腹股沟淋巴结清扫术清扫范围是腹股沟韧带、内收肌、股四头肌内侧缘及基底面的股动静脉[14]。在临床实践中，我们发现传统术式有以下几点不足：① 手术范围过大，切断过多肌肉，破坏了股前群肌肉的运动能力，特别是内旋功能，远期患者常发生下肢肌肉无力及活动障碍，造成手术2次损伤[15]；② 手术切断过多血管，未注意保护血管，对区域血运影响大；③ 术后最常见的并发症为淋巴瘘以及皮瓣坏死。本研究显示，对传统术式进行改良后，可有效改善手术对患者的损伤，避免发生二次手术。其优势主要有以下几点：① 减少皮瓣坏死，使植皮患者数量得到控制。② 及时引流伤口积血积液，降低伤口感染发生率，有效抑制淋巴瘘。③ 术后并发症减少，患者住院时间缩减。

综上所述，阴茎切除联合改良腹股沟淋巴结清扫术治疗阴茎癌患者，可提高治疗效率，有助于术后恢复，降低术后并发症，值得进一步推广。