茵陈退黄汤治疗新生儿黄疸

张焱， 袁叶， 刘小渭， 秦艳虹

新生儿黄疸是新生儿时期最常见的表现之一[1]。古称“胎黄”“胎疸”，与胎禀因素有关，出生后以皮肤、黏膜、巩膜发黄为主要临床表现[2]。临床分生理性黄疸和病理性黄疸两类，生理性黄疸可自行消退，一般不需治疗；病理性黄疸，可因不同疾病引起，积极诊治预后尚好，若失治迁延则预后较差。贾六金主任医师，全国名中医，全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，业医50余年，积累了丰富的临床经验，尤其针对疑难杂病，擅长中西医结合，宏观辨证与微观辨病结合，取得显著疗效。笔者有幸跟师侍诊，受益匪浅。谨介绍贾六金主任医师自拟效方茵陈退黄汤，以飨同道。

1 湿热为本，湿重热轻为病机

黄疸的病因病机以《金匮要略·黄疸病脉证并治》概括最为精辟，称“黄家所得，从湿得之”，关键是湿。胎黄的产生主要责之于胎禀因素，湿热熏蒸、寒湿阻滞、气滞血瘀，从而发黄[3]。再加初生婴儿，更为稚阴稚阳之体，尤以脾常不足，失于健运，湿阻中焦，肝失疏泄，致胆汁外溢发黄。故《幼幼集成》言“盖脾土强者，足以捍御湿热，必不生黄。惟其脾虚不运，所以湿热乘之。”

病理性黄疸需要积极明确原发疾病，作针对性治疗。临床仍见部分患儿病因不甚明确，黄疸持续不退，或经治后黄疸退而复现者，实属难治。这类患儿多数已于院外接受多种治疗方法，包括蓝光箱照射治疗、茵栀黄颗粒口服等，来诊时症见黄疸持续不退或退而复现，皮肤、巩膜黄染，黄色仍有光泽，精神欠佳，大便稀溏，次数增多，舌苔厚腻。贾六金主任医师言此类黄疸患儿虽经清热利湿治疗，邪毒已祛大半，但湿祛不尽、热除不清，故黄疸仍现。且服用苦寒药物日久败伤脾胃，脾虚不能运化水湿，更加重湿邪阻滞，故以湿重热轻为病机关键。湿为阴邪，重浊黏腻，与热邪相合，如油入面，氤氲难化，缠绵难愈。

2 祛湿清热，茵陈退黄汤为主方

仲景论治黄疸病离不开湿邪为患，提出化湿利小便的治疗大法，其中包括解表、清热、温中、化瘀、补虚等法[4]。治湿当因势利导，治湿当给邪以出路，《素问·至真要大论篇第七十四》：“湿淫于内，治以苦热，佐以酸淡，以苦燥之，以淡泄之。”苦能燥湿，淡渗利湿。难治性病理性黄疸患儿，贾六金主任医师谨守“湿不祛、热不清、黄不退”的辨治要点，拟祛湿清热为治法，湿祛则热不能独存，治以祛湿为主。最新“中医儿科临床诊疗指南·胎黄(修订)”中提出常证湿热郁蒸证代表方茵陈蒿汤加味[2]。经方茵陈蒿汤，是治疗黄疸的基础方，茵陈、栀子、大黄清热利湿，通利小便，体现“治黄，但利小便”，大黄用量可根据症状调整[5]。平胃散为治里湿的祖方，蕴苦温燥湿、行气化湿于中，奏燥湿运脾，行气和胃之功。贾老擅长运用基础方，以该方为基础化裁多首方剂灵活应用于临床疗效显著[6]。精研诸多祛湿退黄方剂，以茵陈蒿汤合平胃散加减自拟“茵陈退黄汤”，具有燥湿运脾、清热利湿、退疸除黄的功效。

茵陈退黄汤药物组成：茵陈、茯苓、泽泻、苍术、陈皮、厚朴、五味子、板蓝根各6 g，砂仁、白蔻仁、栀子、甘草各3 g。主治病理性黄疸，黄疸持续不退或退而复现，皮肤、巩膜黄染，精神欠佳，大便稀溏，次数增多，舌苔厚腻者，具有运脾燥湿、清热利湿、退疸除黄之功效。大便稀溏，次数增多者，适加炒白术健脾燥湿，纳乳不佳者，酌加炒三仙消食开胃。

3 验案举隅

黄某，女，出生29 d，2015年2月23日初诊。主诉：面目黄染25 d。病史：患儿自出生后三四天发现面目皮肤黄染，随时间推移黄疸日渐加重。曾就诊于儿童医院诊为病理性黄疸。住院给予蓝光箱照射及口服茵栀黄颗粒退黄治疗，效果不显，遂来诊。来诊时患儿精神不振，面部皮肤、巩膜黄染，色如柑橘，吐舌，纳乳尚可，大便稀溏，日泻6～7次，舌红苔白厚腻，指纹淡紫于风关。体格检查：颜面皮肤及巩膜黄染，躯干皮肤轻度发黄，腹软，肝脾无肿大。辅助检查：经皮测胆红素仪测得胆红素值150 mg/L。中医诊断：胎黄(湿热阻滞，湿重于热)。治法：燥湿运脾，清热退黄。处方：茵陈、茯苓、泽泻、板蓝根、五味子、苍术各6 g，炒白术4 g，栀子、连翘、砂仁、白蔻仁、甘草各3 g，5剂，每日1剂，水煎服约50 mL，少量频服。2015年3月2日二诊：服药1周后，黄疸明显消退，经皮测胆红素值降至80 mg/L，皮肤面目黄染减轻，大便尚调，每日1～2次，仍有吐舌，舌淡红苔白厚。处方：首方茵陈加至8 g，炒白术加至6 g，加黄连1.5 g，5剂，1周后随访患儿黄疸消退，诸症消除。

按：患儿诊为胎黄，皮肤黄染色鲜明，证属阳黄，虽投茵栀黄，但症不减。今寻贾六金主任医师诊治，师言湿热阻滞不祛，脾胃虚弱，湿重而热轻，仍见皮肤黄染，精神不振，大便稀溏，舌红苔白厚腻。治以燥湿运脾，清热利湿之茵陈退黄汤，方中加炒白术燥湿健脾，与苍术相配伍，相须为用燥湿运脾。患儿兼有吐舌，因舌为心之苗窍，心经有热，故吐舌，则加连翘、黄连以清心热，十剂而愈。

4 讨论

新生儿黄疸，古代文献记载为“胎疸”“胎黄”，首见于隋代《诸病源候论·小儿杂病诸侯·胎疸候》“小儿在胎，其母脏气有热，熏蒸于胎，至生下小儿体皆黄，谓之胎疸也。”元代以来有胎黄之称。古代医家认为多因乳母受湿热而传于胎，并且给出治疗方药，明代《婴童百问》总结胎黄的治疗方剂有茵陈汤、栀子柏皮汤、茵陈五苓散等，并区别使用。清代《医宗金鉴·幼科杂病心法要诀》论述初生儿疾病详尽，其中对“胎黄”言“儿生遍体色如金，湿热熏蒸胎受深，法当渗湿兼清热，地黄犀角二方神。”给出了病因病机与治疗方法。随着临床实践的增加，胎黄的认识也更加丰富。

针对新生儿黄疸疾病中医药治疗前景可喜，尤以茵栀黄口服液为代表，有退黄、降酶、抗病毒、保肝等药理作用[7]。并且中医药早期干预新生儿黄疸较西药肝酶诱导剂与微生态制剂有优势，通过内服、外洗和物理外治均可减轻黄疸的程度[8]。中医药治疗中自拟方对新生儿黄疸的防治取得较好疗效[9]。贾六金主任医师自拟茵陈退黄汤，方中茵陈蒿、栀子为君，茵陈蒿性苦微寒，归脾胃肝胆经，清四经之热，利四经之湿。《本经》言“主风湿寒热邪气，热结黄疸”，是治疗黄疸的要药；栀子苦寒清热利尿，《本草通玄·山栀》“仲景多用栀子茵陈，取其利小便而蠲湿热也。”去茵陈蒿汤中大黄，因其苦寒泻下，来诊患儿多已用过茵栀黄颗粒，大便稀溏，恐更伤中阳，故去之不用。苍术、陈皮、厚朴、茯苓、泽泻、砂仁、白蔻仁为臣，其中苍术，苦辛温燥，最善燥湿健脾以祛湿浊，辛香健脾以和脾胃；厚朴，苦燥辛散、下气除满，助苍术除湿运脾；陈皮，苦温而燥、理气健脾，合厚朴以复脾胃升降之气机。茯苓，甘淡平和，淡渗利湿兼健脾之功，利湿而不伤正；泽泻，《本草正义》云：“泽泻最善渗泄水道，专能通行小便。”两药相须为用，淡渗利湿，加强祛湿之功效，正如仲景所言“诸病黄家，但利其小便。”砂仁、白蔻仁配伍，辛散温通、化湿醒脾、芳香健胃，宣通三焦气机，气行则湿化，《本草汇言》中“砂仁温中和气之药也，若上焦之气，梗逆而不下，下焦之气抑遏而不上，中焦之气凝聚而不舒，用砂仁治之，奏效最捷。”板蓝根、五味子为佐药，板蓝根，入肝胃血分、苦寒清热解毒，五味子，益气生津，使泄中有补，甘草甘缓和中为使药。综观全方，集清热利湿，苦温燥湿、淡渗利湿、芳香化湿于一体，寒温并用、升降同调、辛苦芳淡相合，着重于祛湿清热以退黄，杂合以治，各得其宜。现代药理研究表明，茵陈、栀子均有利胆作用，促进胆汁分泌、增加胆汁中胆酸和胆红素的排出，其中茵陈作用更显并可保肝，栀子可降低血清胆红素含量，且对肝细胞无毒性作用；五味子、板蓝根，可有效降低转氨酶、保护肝细胞、促进肝脏的解毒过程[10]。现代药理研究的成果使本方的祛湿退黄的药理机制得到论证，也为本方的祛湿退黄作用提供了可靠的依据。

贾六金主任医师临证擅长中西医辨病辨证相结合、动态辨证及多法并举、对方组合应用，取得良效。针对新生儿黄疸紧扣湿热留恋，湿重热轻为病机关键，善于组合应用多种祛湿治法，自拟茵陈退黄汤屡用屡效，值得临床推广应用。

[1] 王卫平.儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2013：199.

[2] 顾敏勇，杨燕，孙彦丽，等.中医儿科临床诊疗指南·胎黄(修订)[J].中医儿科杂志，2018，14(2)：5-9.

[3] 马融.中医儿科学[M].北京：人民卫生出版社，2016：58，59.

[4] 韩志贞.仲景黄疸治法初探[J].河南中医药学刊,1997,12(5)：8-9.

[5] 王绵之.王绵之方剂学讲稿[M].北京：人民卫生出版社，2005：437.

[6] 张焱,袁叶,秦艳虹.贾六金运用平胃散加减治疗儿科疾病经验[J].山西中医学院学报,2015,16(3):55-56.

[7] 魏克伦.中医药治疗新生儿黄疸疾病的可喜前景[J].中国中西医结合儿科杂志,2012,4(2)：97.

[8] 农志飞,吴要伟,潘利忠,等.早期干预对新生儿黄疸防治作用研究现状[J].中国中西医结合儿科学,2012,4(4):309-311.

[9] 陶钧,王晓鸣.中医药防治新生儿黄疸研究进展[J].中医儿科杂志,2010,6(1):50-52.

[10]汪受传,俞景茂.中医儿科临床研究[M].北京：人民卫生出版社，2009：354.