儿童慢性咳嗽中医病因病机研究进展

2018-01-14朱晨李兴源王梦然劳慧敏周朋

中国中西医结合儿科学 2018年2期

朱晨，李兴源，王梦然，劳慧敏，周朋

儿童慢性咳嗽是临床常见病、多发病，目前临床上的儿童慢性咳嗽是指以咳嗽为主要或唯一的临床表现，病程>4周、胸部X线未见明显异常的慢性咳嗽[1]。近年来，随着生活环境、饮食等因素不断变化，儿童患有慢性咳嗽的人数日趋增多[2]，给许多患儿的心理、交往以及家庭带来一系列负面影响，从而导致生活质量下降[3]。西医对于儿童慢性咳嗽的治疗，大多应用支气管舒张剂、抗组胺药物、白三烯受体拮抗剂、吸入型糖皮质激素、抗生素以及止咳化痰药等药物[4-5]，这些治疗措施虽有效，但远未达到人们所预期的效果，且易出现误诊、滥用药物等情况[6]。

中医方面，古代文献中虽无“慢性咳嗽”一词，因以咳嗽作为主症，故将其归于“咳嗽”范畴。根据咳嗽性质与时间，又可将其归于“久咳”“久嗽”“顽咳”“内伤咳嗽”等范畴[7]。早在《黄帝内经·咳论》中就有“黄帝问于岐伯曰：肺之令人咳何也？岐伯曰：五藏六府皆令人咳，非独肺也”[8]等关于咳嗽病因病机的论述；隋·巢元方所著《诸病源候论·咳嗽病诸侯·久咳嗽候》中也有关于久咳病因病机的记载：“肺感于寒，微者即成咳嗽，久咳嗽，是连滞岁月，经久不瘥者也。凡五脏俱有咳嗽，不已，则各传其腑。诸久嗽不已，三焦受之，其状，咳而腹满，不欲食饮。寒气聚于胃而关于肺，使人多涕唾而变面浮肿，气逆故也。”不仅如此，中医药对于儿童慢性咳嗽的治疗也发挥巨大优势。有研究表明，通过中医辨证治疗儿童慢性咳嗽，有效率高达92.5%[9]。采用中医内治法与外治法结合治疗儿童慢性咳嗽也取得显著疗效，极大提高治疗效率[10]。近几年，中医对于儿童慢性咳嗽病因病机的研究方面取得了诸多成果。现将儿童慢性咳嗽的中医病因病机观点综述如下。

1 风邪侵袭论

风居六淫之首，为百病之长，是外感疾病中极为重要的致病因素。儿童由于脏腑娇嫩，发育未全，更易受其侵袭致病。风性轻扬，易袭阳位，肺为五脏六腑之华盖，其位最高，故易受风侵。风邪犯肺，能够引发多种疾病，尤其以咳嗽为主。朱砚萍等[11]通过对110例慢性咳嗽患儿的治疗，总结认为儿童慢性咳嗽的发作主要责之于风邪侵袭，且久咳者以郁而化热为主，因此风热犯肺证是临床上最常见的证型。牛培新等[12]则通过对56例患有慢性咳嗽的患儿研究发现，其中属于外感风寒者占十之八九，而大多数又会由寒转热以致寒热并存，导致咳嗽迁延难愈。郝瑞芳认为小儿形气未充、卫表未固，易受风邪侵袭，属于易感人群，而风邪又可挟寒、挟暑、挟燥，从口鼻而入，经过鼻咽、喉、气管等肺之窍道从而引发咳嗽[13-14]。因此风邪是导致小儿慢性咳嗽的重要因素，也是小儿慢性咳嗽的关键病机，是临床治疗的关键所在。

2 痰浊内阻论

肺为娇脏，主气司呼吸，全身水液代谢有赖于其主治节、通调水道的功能，一旦肺脏受到外邪侵袭或被五脏内伤波及则会导致气机失调，水液代谢失常，滋生痰浊，内阻于肺，致使气机不畅，引发咳嗽。汪受传认为痰邪内阻与小儿慢性咳嗽的发作密切相关，外邪袭于肺脏，损伤肺气，或素体本虚，复感外邪，造成肺气虚损加重，正虚无力抗邪，致使外邪未尽，邪气留恋，从而影响肺气宣发肃降，气机运行受阻以致津液输布失常，久聚成痰，导致痰浊内生，邪正相争，僵持不下，内外合邪，相兼为患，使肺气郁遏不宣，清肃之令失常，气道不利，肺气上逆，故而久咳不愈，发为本病[15-16]。莫玲岚等[17]通过对103例患有慢性咳嗽患儿的中医证型进行频数统计得出，儿童慢性咳嗽证候主要表现为风邪久恋证、痰热壅肺证以及痰湿蕴肺证。顾明达[18]则通过对111例患有儿童慢性咳嗽患儿的就诊统计显示，中医辨证分型中痰湿12例(10.8%)，痰热17例(15.3%)。这些研究更佐证了痰邪内阻是儿童慢性咳嗽病因病机的重要因素之一。

3 肺脾两虚论

肺脏娇嫩、脾常不足是小儿生理特点。肺主气司呼吸，脾主运化水谷、运化水液，肺主行水，肺与脾的关系主要表现在气的生成和水液代谢两方面。五行之中，脾与肺是母子关系，可相互促生，病理上肺气虚可累及脾，即子盗母气，脾气虚可累及肺，即母病及子，故临床上经常出现肺脾两虚的证候。原晓风教授认为儿童慢性咳嗽与肺脾两虚有着密切关系[19]。小儿脾胃薄弱，乳食不洁、过食生冷、脾胃积热等因素皆可损伤脾胃。脾脏受损致使运化失调，水谷精微不得化生，久酿痰浊，上贮于肺，阻遏气道，使肺之清气不得宣畅而发为咳嗽。智克[20]认为小儿脾胃虚弱，失于健运，既不能运化水湿，酿湿生痰，上贮于肺，又难以运化水谷精微，无以充养，导致肺气虚弱，不能宣化津液，津聚成痰，痰湿内阻，肺失清肃可致久咳不止。《育婴家秘》云“小儿脾肺皆不足”，脾肺相生，脾虚则肺气亦弱，《冯氏锦囊秘录》曰“大抵脾气不足，则不能生肺家之气。”皆是此理。

4 五脏致咳论

《素问·咳论第三十八》中提到：“五藏六府皆令人咳，非独肺也。”表明了咳嗽不仅是肺部疾病，其他脏腑的病变均可影响到肺脏引发咳嗽。

4.1 脾胃失和论王雪峰教授所阐明的从脾胃引发的儿童慢性咳嗽的病因有三[21-22]。其一为感受外邪。儿童脾常不足，加之脏腑娇嫩，形气未充，外邪易伤脾胃，影响脾胃的气机运转，从而影响肺气的宣肃，引发慢性咳嗽。其二为饮食失节。《血证论·食复》中提到：“伤饮食，则中宫壅滞。……，上冲于肺，则胃咳嗽。”小儿脾常不足，运化能力未全，饮食失节损伤脾胃以致湿聚生痰，而痰湿停聚中焦，导致胃腑难以通降气机，胃气上逆犯肺，肺失宣肃，以致咳嗽；也可因过食肥甘厚腻以致脾胃生热，日久造成脾胃伏热，损伤胃阴。或有外邪侵袭，形成阳明热证，热邪转移下焦，肠腑燥结，而大肠又与肺相表里，可至肺失宣降，又阳明之热可弥漫三焦，上灼肺阴，加剧咳嗽。其三为情志不遂。《丹溪心法》有云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉。”小儿肝常有余，日常生活中的环境变化、学习压力过大或所欲不遂等因素都可导致小儿肝气不舒而犯脾胃。胃气上冲犯肺，肺失清肃，发为咳嗽。

4.2 木火刑金论肺主气司宣发，肝主疏泄，调畅气机，二者共同调控气机升降，并调畅气血。二者协调则气血调畅。肝脏郁滞、肝火旺盛等肝脏病变易致升发太过，导致肺脏肃降不及，气机上逆，而致咳嗽上气，即“肝旺侮肺”。《素问·咳论篇》也有论及：“肝咳之状，咳则两胁下痛，甚则不可以转，转则两胠下满。”汪秀梅[23]认为儿童外感表邪日久不解而内郁，肝失疏泄，郁而化火，木火刑金，致肺失宣肃，气逆而咳，呛咳不止。其认为儿科常见的证型有肺燥肝热、肝火侮肺等，应分别采用疏风润肺清肝、泻肝清肺等治疗方法。感邪之初的咳喘多用疏风平肝法；肝郁乘脾、痰湿内蕴之咳喘治以疏肝健脾；肝郁挟痰犯肺之咳喘治以疏肝理气化痰；肝火灼肺之咳喘治以清肝泻肺、清肝泻火、润肺化痰。

4.3 心火扰肺论小儿心常有余，是其生机旺盛的动力。如《万氏家藏育婴秘诀·五脏证治总论》说：“心亦曰有余者，心属火，旺于夏，所谓壮火之气也。”五脏之中，心主火，肺主金，但若心火旺盛，则会造成火旺克金而扰肺，发为咳嗽。侯斐斐等[24]认为心火内盛也是引发儿童慢性咳嗽的病因之一。心火旺盛可致肺阴虚耗，主要表现为干咳频繁。儿童心火旺又分虚实，虚火主要表现为咳嗽声沉闷伴心烦、口干、盗汗、睡眠不安等；实火旺则有咳嗽声重伴口腔溃疡、口干、尿黄、心烦易怒等表现。

4.4 肾虚失养论肾常虚是小儿生理特点之一，肾为先天之本，内寄元阴元阳，为生命之根，各脏之阴依赖肾阴的滋润，各脏之阳依赖肾阳之温煦。刘珈成[25]认为肺与肾属母子之脏，与呼吸相应，金水相生，若肾虚失养，则阴损于下，阳孤于上，肺脏苦于燥邪，则致久咳不已。郑建功等[26]总结认为肾主气化、纳气，又主水，总司人体水液代谢。若肾的气化功能失调，水液不能正常运行，则内伤水浊，化生痰液，输布肺脏，引发咳嗽；若肾气虚不纳，则致肺气上逆为咳为喘。

5 肺燥阴伤论

龚洁秋等[27]根据小儿“阳常有余，阴常不足”的生理特点，在咳嗽日久或外邪入里化热化火的情况下都会导致肺阴亏耗，表现为久咳不止，此时还会出现干咳无痰或少痰，舌红少苔，咽干喉痒等具体症状。应用养阴润肺，宣肺止咳的方法，达到较好的疗效。雷琴等[28]认为后世医家因小儿为纯阳之体而喜用苦寒药物，苦寒药物虽能泄热，也能渗湿，益增其燥而致咳。清代吴鞠通在《温病条辨·解儿难·儿科用药论》中认为“故存阴退热为第一妙法……”小儿久咳病因复杂，其中一部分患儿因妄用苦寒清热之药或病程日久致肺热伤阴,此时应采用退热存阴之法，应用桑白皮、地骨皮、南沙参、知母、花粉、麦冬等具有养阴清热、化痰止咳功用的中草药。

6 中气受损论

王首[29]从35例慢性咳嗽患儿的临床治疗中发现，患有慢性咳嗽的患儿，都有本虚的一面。尤其以岭南地区的儿童为主，由于当地气候炎热潮湿，人们喜食凉饮以致寒伤脾胃，中气受损，气机失调则湿聚成痰，壅阻肺道成咳。如若在治疗过程中出现过用清热寒凉则会加剧病情，日久则致气虚，甚至阴虚、阳虚。若饮食起居不慎，感受外邪，则会出现虚实夹杂之侯。

综上所述，近年来中医医家有关儿童慢性咳嗽中医病因病机方面的论述，皆从小儿的生理病理特点出发，病位主要责之于肺，可涉及心肝脾肾诸脏。病性分虚实，实者以肝火、痰阻为主，虚者以肺脾肾不足最为多见。儿童由于脏腑娇嫩，形气未充的生理特点，以及发病容易，传变迅速的病理特点，导致其致病因素多样，病机复杂，反复发作、迁延难愈，给患儿带来了无尽的痛苦，更应得到现代中医师的重视。对于儿科临床工作者来说，应从儿童生理病理特点出发，仔细分析其致病因素及致病病因病机，给予更加恰当的治疗方案，让诊疗更加准确有效。

[1] 中华医学会儿科学分会呼吸学组,《中华儿科杂志》编辑委员会.儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)[J].中华全科医师杂志,2011,10(9):623-626.

[2] 黄圣荣.环境因素对儿童慢性咳嗽的影响[J].中国儿童保健杂志,2012,20(6):562-564.

[3] 张翠,宋军,忻悦,等.慢性咳嗽儿童生活质量研究[J].临床儿科杂志,2014,32(7):668-671.

[4] 刘长山.儿童慢性咳嗽的治疗[J].中国中西医结合儿科学,2014,6(2):100-102.

[5] 赵德育,杨倩媛.儿童咳嗽治疗药物选择[J].中国实用儿科杂志,2016,31(3):183-185.

[6] 陆权.解读《儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)》[J].临床儿科杂志,2008,26(3):262-264.

[7] 张雪华.小儿慢性咳嗽临床特点与中医证型相关性研究[D].济南:山东中医药大学，2012.

[8] 邹耀武.浅谈“五脏六腑皆令人咳”理论及临床体会[J].湖南中医药大学学报，2013,33(10):65-66.

[9] 于素平,管志伟,成淑凤,等.辨证论治小儿慢性咳嗽40例[J].中医研究,2014,27(9):40-42.

[10]顾东亚,姜娜,张煜.中医疗法治疗慢性咳嗽研究进展[J].亚太传统医药,2014,10(21):31-33.

[11]朱砚萍.治咳方治疗慢性咳嗽110例 [J]. 上海中医药杂志,2003,37(5):35-36.

[12]牛培新,蔡金光.中西医联用治疗小儿慢性咳嗽56例 [J]. 现代中西医结合杂志,2002,11(24):2463-2464.