支气管胸膜瘘介入治疗及研究进展

李亚华 蒋天 韩新巍

支气管胸膜瘘（bronchopleural fistula，BPF）是气管、主支气管、叶支气管、段支气管、细支气管、肺泡管等各级支气管与胸膜腔交通形成的异常窦道的统称，是气管与胸膜腔之间的病理性连接，也是结构性肺切除术后的一种严重并发症。BPF在右肺全切及右肺下叶切除术中发病率较高，在全肺切除术后发病率为2%～20%，在肺叶切除术后发病率为0.5%～3%，病死率16%～71%[1-2]。本文将就BPF的介入治疗及研究进展综述如下。

一、BPF的分类、病因及危险因素

根据BPF发生位置的不同，可将其分为中央型和周围型两类。中央型BPF表现为胸膜与气管或主支气管相连，可发生于肺全切、肺移植及肺部分切除术后，也可见于气管支气管树创伤性破裂。周围型BPF表现为胸膜腔与叶支气管至气道末端之间的节段相连，或与肺实质相通，可发生在肺炎肺组织坏死后、积脓症、放疗、肺大庖或脓肿破裂，以及胸部介入手术后[3]。在感染和风湿病条件下，例如结核病、曲霉病、肉芽肿病、多血管炎肉芽肿性病及肺结节病都能导致BPF。

BPF发生的影响因素包括肺切除的程度、支气管残端肿瘤残留和复发、术前放疗、并发感染（特别是真菌感染）、持续的术后机械通气、成人呼吸窘迫综合症、慢性阻塞性肺炎、营养不良、低蛋白血症、类固醇激素应用和糖尿病[4]。

BPF的发生可能由结构肺切除术后（肺段切除术、肺叶切除术、全肺切除术）支气管闭合处的开裂或破裂，或支气管成形术后吻合口裂开造成。BPF根据外科术后时间分为早期（1周内），中期（7～30 d）和晚期（30 d后）[5]。早期瘘口的形成主要是外科手术技术问题。已经证实的是：与左肺全切术后BPF发生率5%相比，右肺全切术后BPF形成风险高达13.2%[6]。造成这种现象的原因有两个：第一，支气管供养动脉最常见的解剖变异是右侧仅一条动脉供应，而左侧常有两条动脉组成。第二，左主支气管受到主动脉弓的保护和血管化的纵隔组织包绕，而右侧支气管残端无这些覆盖物。早期瘘口形成的危险因素有：①过度的纵隔淋巴结清扫，②支气管残端直径大于25 mm，③较长支气管残端，④支气管边缘残余肿瘤组织，⑤术中输血超过4单位红细胞，⑥吻合过紧所致残端缺血。晚期瘘口发生的相关因素有：①年龄大于60岁，②营养不良，③肺部和胸膜腔感染进展，④恶性肿瘤复发[7]。

二、BPF的临床表现

BPF一般发生于术后1周～3个月，发生率最高的时间段在8～12 d。患者通常表现为轻度的发热、寒战、嗜睡、食欲减退或咳出棕色痰液。典型BPF主要表现为胸膜腔液气平面下降、长期漏气以及因健侧肺吸入性肺炎所致的急性呼吸衰竭。发热、白细胞计数升高、全身炎症标志物升高通常会因胸膜腔感染而呈现出来。同时也有可能会观察到肺炎、胸膜性胸痛、盗汗及寒战等症状[8-9]。然而，一些患者的胸膜腔内容物进入气道可能会使全身炎症反应的特征延迟出现，因此使诊断更加困难[7]。

三、BPF的诊断

BPF的诊断需结合临床表现和影像学检查，最终通过支气管镜观察到瘘口后得以证实。最早用于BPF诊断的方法之一是气管镜，常规行支气管镜筛查BPF能发现较小及临床症状十分轻微的瘘口。对于未能明确观察到瘘口但高度怀疑者，在瘘口可能发生部位注入亚甲蓝，并在胸腔引流管中观察到蓝色液体也能诊断为BPF。Shi等[10]通过外科开胸结合支气管镜检查，在支气管残端处发现“光点”，从而确诊为BPF，并成功治疗。

胸片在BPF的诊断及治疗效果评价中起到不可或缺的作用，胸膜腔通过瘘口与外界大气相沟通，导致残腔气液平面的下降，纵隔偏向健侧[11]。这些变化在胸片中能清楚的显现。胸部多排CT（MDCT）与传统的CT相比，可以获得多层图像，大大提高了CT获取图像的速度，减少了运动伪差，图像的质量更好，而且还能进行3D重建，提高分辨率。特别是在联合增强MDCT时不仅能确定瘘口道，还能评估BPF的潜在病因（脓肿、肺炎、肿瘤复发、缝钉的开裂、残端血供阻断），用于分辨邻近血管结构的解剖关系。此外，先进的图像后处理技术能对气道进行重建，包括冠状位和矢状位的重建，能使临床医生更好地理解BPF局部与其邻近结构的关系。毛勤香等[12]回顾性分析12例BPF患者的MDCT表现及支气管镜检查结果，发现MDCT不仅能观察瘘口的大小、位置和走形，还能观察到继发病变。梁冬云等[13]通过分析8例经支气管镜证实BPF的MDCT图像，进行容积再现重建（VR）和多平面重组重建（MPR），结果清楚的显示出了瘘口的位置，并能为临床治疗方案的制定提供依据。在一项实用MDCT评估BPF的研究中，6/7的中央型瘘口和17/17的周围型瘘口都能在冠状或矢状图像上确证，MDCT能使BPF的亚临床症状更快的被发现[14]。虚拟支气管镜（VB）是根据2D螺旋CT图像进行3D重建的一种非侵入性检查，能模拟支气管内镜观察视野。与传统的支气管镜检查相比，VB不仅能将图像放大，还能显示出阻塞远端的气道，这是传统支气管镜检查所不能实现的。但是在瘘口被黏液或异物填塞或是图像随呼吸运动采集不准确时,VB可产生假阳性结果，而且也不能像传统支气管镜一样在检查的同时提供治疗。当使用MDCT或支气管镜检查不能发现BPF时，肺通气显像可考虑用于临床可疑BPF的诊断。常用放射性示踪剂包括99mTc标记蛋白气雾剂、99mTc硫化胶体、99mTc标记五乙酸二乙烯三胺、氪、氙等[11]。但是，肺通气显像需要非插管患者花费大量时间并且积极配合，而且在小瘘口或并发有慢性阻塞性肺气肿的患者中诊断效果可能不佳。因此，这种形式的检查目前只用于传统支气管镜检查、虚拟支气管镜和MDCT检查失败但临床怀疑BPF时使用。

四、BPF的治疗

BPF的治疗目的主要有两个：第一，闭合瘘口；第二，引流肺切除术后的脓腔。传统治疗方法即保守治疗，通过在胸膜腔内置入引流管为瘘口愈合提供条件。早期发现BPF能减少病死率，使其降至25%～71%之间，但是吸入性肺炎却成为造成患者死亡的主要原因[7，15]。Naranjo Gómez等[16]认为选择保守治疗方案的关键在于外科手术切除的方式，如果是全肺切除术，则只有30%的瘘口在胸廓开窗术引流后能愈合；而肺叶切除术后胸膜腔引流的患者瘘口几乎都能闭合。

目前，支气管胸膜瘘的标准治疗方案是发现BPF相关表现及脓性液时即刻给予应用抗生素，并加强患者营养，同时进行BPF修补及脓腔的引流。

肺切除术后积脓症的最初处理包括置入大孔径胸腔引流管引流，使患者处于头高脚低位，以及健侧肺位于高处的侧卧位。而BPF的修补，外科常采用胸廓切开术，选择背阔肌、胸肌、肋间肌等带蒂肌瓣进行自体组织覆盖瘘口，也可采用膈肌瓣、网膜、心包膜、胸膜等对瘘口进行覆盖或者填塞，但是由于切取了自体组织，有时也会造成一定程度的损伤，导致暂时性膈神经麻痹及腹腔积气。而对于体质较差和感染较重的患者，往往不具备二次手术修补的条件。虽然胸廓开窗造口术（由肋骨切除和日常纱布换药组成）是最有效的治疗方法之一，但是它却给患者生理和心理上带来极大的影响[7,17-18]。

近年来，随着弹性支气管镜技术的发展，组织粘合剂、纤维蛋白胶、线圈、单向瓣膜、封堵器、金属支架等越来越多方法已经被用于支气管胸膜瘘的治疗。

Cardillo等[2]对其收治的52例BPF患者中的35例（67.3%）进行了支气管镜下机械性磨损、聚多卡醇硬化剂和氨基丙烯盐酸粘合胶闭合等方法治疗，结果80%的瘘口愈合。17例患者（32.7%）进行了一期手术治疗，88.2%的瘘口愈合。其研究认为，当BPF尺寸为1 cm或者小而有活性的支气管残端者，主要的治疗方案是内镜下治疗，当BPF大于1 cm或者支气管残端为坏死者，外科手术是一线的治疗方案。

BPF瘘口较大的患者往往体质较差，不能直接进行外科手术修补瘘口，有时甚至是外科手术的禁忌证。Dutau 等[19]对于大于 6 mm（6～12 mm）的术后支气管裂开采用个体化定制的圆锥型覆膜金属支架作为外科手术的过渡手段。支架置入后所有患者的气体泄漏停止，临床状况得到改善，但是在7例患者中有2例患者支架移位，1例患者支架破裂。最终，只有3例（43%）患者成功完成延期外科手术。

Ferraroli等[20]报道使用改良Dumon支架配合粘合剂治疗右侧支气管胸膜瘘取得成功。这种方法主要有两个优点：第一，患者不能耐受时可以移除；第二，不会造成黏膜腐蚀进而导致穿孔和大出血等致命性并发症。但是，这种方法最关键的一点是需要仔细充分测量评估气管支气管的管径，以确保支架的选择与气管支气管相匹配，避免气体和液体的渗透，导致瘘口无法愈合。

Klotz等[21]报道使用 Amplatzer装置（AD）治疗BPF，该装置是一种镍钛合金编织而成的自膨式、双碟形装置，主要用于封堵房间隔缺损。其可用于直径在4～38 mm、可完美匹配瘘口的直径，治疗一般状况差和支气管残端过短的患者。置入后肉芽组织包绕AD，不会发生移位，平均的随访时间22个月（20～24个月）内，无狭窄和胸腔感染发生，BPF未再复发。

Vannucci等[22]报道了气腹术在1例下叶肺切除术后巨大支气管胸膜瘘患者的应用，其通过在腹腔注入一定量的空气，使横膈抬高，从而使瘘口闭合，该作者认为这项技术简单可控，风险小，患者能很好的耐受，仅产生短暂轻微的腹肌紧张。理论上的禁忌证为腹腔黏连的患者，但是目前未见到该项技术在大宗病例中使用的报道。

近年来，自膨式金属支架在支气管胸膜的治疗中起到越来越重要的作用。由于肺全切后支气管残端的长度不同，因此用于治疗的个体化自膨式金属支架也有所不同。Li等[23]采用透视下L型气道覆膜支架治疗残端较长的左主支气管胸膜瘘，取得了良好的效果。但是有时左主支气管残端因手术原因保留较短，此时应用L型气管支气管分支盲端覆膜支架会使子弹头部分与残端接触面积过小，接触不严，导致封堵失败。Han等[24]通过改进Y型支架输送系统，使得一体化Y型支架广泛应用于临床。李培文等[25]采用Y型单子弹头覆膜自膨式内支架封堵残端较短的左主支气管胸膜瘘，在3～17个月的随访期内，1例高龄患者因术前肺部感染未得到控制于支架置入后2周死于严重肺部感染和机体衰竭，余11例患者均取得良好的近期效果，5例患者瘘口闭合支架取出，6例带支架生存良好。李宗明等[26]采用Y型单子弹头一体化自膨式金属覆膜支架治疗右主支气管残端瘘17例，除2例在1～2周内死于顽固性肺感染和全身衰竭外，余15例在1～34个月的随访期内均获得可靠的近期疗效。

Petrella等[1]通过前期山羊气道试验证明气管镜下移植骨髓间充质干细胞（BMMSC）能通过纤维母细胞在腔外增殖，胶原基质的产生可有效闭合瘘口。并进行了自体BMMSC气管镜下移植治疗1例BPF患者。结果显示支气管镜能清楚观察到腔内支气管完全恢复。但是他们也提出如下观点：外部愈合过程可能对BPF的愈合起到巨大的作用，临床症状的缓解可能部分归因于生理愈合过程而不是气管镜下BMMSC移植愈合所致。Aho等[27]通过自体间充质干细胞联合生物可吸收网格成功闭合1例BPF，术后3个月的气管镜检查和术后16个月的CT检查均无BPF复发的相关表现，临床随访1.5年未见复发，也未见BMMSC的恶性增殖。目前干细胞移植治疗BPF仍处于研究阶段，尚不能在临床广泛应用。

综上所述，BPF治疗方案多样，目前尚无统一标准。透视下及内镜下介入治疗因其创伤小、效果理想，能显著提高患者生存质量正逐渐成为主要治疗手段。

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