外科手术对比经肝动脉栓塞治疗肝血管瘤的Meta分析

咸玉涛 陈奇峰 范文龙 杨正强 施海彬

肝血管瘤（hepatic hemangioma，HH）是一种最常见的肝脏良性肿瘤，文献报道人群发病率0.4%～7.3%[1-2]。肝血管瘤好发于女性，常常在检查中无意发现，小则数毫米，大则几厘米，甚至数十厘米。小者可无症状，大者可以引起食欲不振、嗳气、肋胀痛等[3]。当瘤体较大、症状明显、有出血风险或随访观察出现进展时，就需要进行干预治疗。目前对于肝血管瘤的治疗还没有统一的标准，治疗方式主要包括外科治疗、动脉栓塞治疗、射频消融、肝移植等[4]。外科肝部分切除术自1898年[5]始即应用于肝血管瘤的治疗，技术成熟、显著疗效[6]。Yamamoto等[7]于1991年率先报道了经肝动脉栓塞术（transarterial embolization，TAE）治疗肝血管瘤，因其创伤小、恢复快、疗效可靠，越来越多地应用于临床[8]。目前对于外科手术和肝动脉栓塞对肝血管瘤疗效的对比尚无统一结论。本文系统分析了外科手术与TAE治疗肝血管瘤的临床对照研究，期望从循证医学的角度为临床工作提供参考。

材料与方法

一、文献纳入及排除标准

纳入标准：①研究对象为肝血管瘤患者；②研究设计类型为回顾性和前瞻性临床对照试验；③干预措施为外科手术（实验组）和TAE（对照组）。排除标准：①文献类型为文摘、信件、专家评论、个案报道、讲座、综述、论著、会议纪要；②设计类型为非对照试验研究；③干预措施非外科手术和TAE。

二、检索策略

计 算 机 检 索 PubMed、CochraneLibrary、Embase、CBM、万方和CNKI数据库，中文检索词为：肝血管瘤、外科、手术、介入、肝动脉栓塞、经导管动脉栓塞；英文检索词为：hepatic hemangioma、surgical operation、intervention、transarterial embolization or transcatheter embolization。并辅以手工搜索。检索时限均自建库至2016年11月。语种限中、英文。对部分文章的参考文献进行检索增加文献搜索范围。

三、文献筛选和资料提取

由2名研究员采用NoteExpress 3.2文献管理软件独立对检索文献进行筛选并提取资料、交叉核对，如有分歧则通过讨论或由第三方协助解决。提取资料包括患者一般情况、纳入文献特征和观察指标（如复发率、手术时间、住院时间、恢复正常工作时间、住院费用）。采用Cochrane偏倚风险评估工具评价纳入文献方法学的质量。

四、统计学处理

采用RevMan5.3软件进行Meta分析。研究的效应量采用比值比（OR）及其95%置信区间（CI）。所有研究结果均为双侧检验，检验水准为0.05。用卡方检验作异质性分析，无异质性（P＞0.10，I2＜50%）用固定效应模型作Meta分析；有异质性（P≤0.10，I2≥50%）用随机效应模型作Meta分析。若纳入研究不能合并分析时，进行描述性分析。

结 果

一、文献检索结果

初次检出中文文献7 561篇和英文文献46篇，通过NoteExpress软件阅读文章题目和摘要后筛除7 548篇得到文献13篇，然后全文阅读复筛，再次排除7篇文献，最终纳入6个研究[9-14]，均为中文文章，总病例数521例（实验组326例，对照组295例）。文献筛选流程见图1。

二、纳入研究的基本特征和质量评价

所纳入的6篇研究中，实验组和对照组的患者性别、年龄、临床分期等差异均无统计学意义，组间基线一致，符合预先设定的纳入标准，具有良好的可比性。根据Cochrane评价手册对纳入的文献进行质量评价，仅有1篇研究报告了随机方法，6篇研究除去分配隐藏与盲法交代不清楚外，其他特点均比较满意。质量评价结果见表1。

三、Meta分析结果

1.复发率的比较：4篇研究文献报道了术后的复发率，异质性检验表明无明显异质性（P=0.89，I2＝0%）。采用固定效应模型进行Meta分析，结果示外科手术组的术后复发率明显低于TAE组，差异有统计学意义（OR=0.02，95%CI：0～0.08，P＜0.05），见图 2。

2.平均手术时间的比较：5篇研究文献报道了均手术时间，异质性检验表明异质性较大（P=0.02，I2＝67%）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果示外科手术组的手术时间明显高于TAE组，差异有统计学意义（OR=1.25，95%CI：0.88～1.62，P＜0.05），见图3。

图1 文献筛选流程及结果

表1 纳入研究的质量评价

图2 外科手术与TAE治疗肝血管瘤患者复发率比较

3.平均住院时间比较：6篇研究文献报道了平均住院时间，异质性检验表明异质性较大（P=0.002，I2＝79%）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果示外科手术组的平均住院时间明显长于TAE组，差异有统计学意义 （OR=1.94，95%CI：1.50～2.39，P＜0.05），见图 4。

4.恢复正常工作时间比较：3篇研究文献报道了恢复正常工作时间，异质性检验表明异质性较大（P=0.005，I2＝81%）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果示外科手术组恢复正常工作时间明显长于TAE 组，差异有统计学意义（OR=1.18，95%CI：0.44～1.91，P=0.002），见图 5。

5.平均住院费用的比较：5篇研究文献报道了平均住院费用，异质性检验表明异质性较大（P＜0.000 01，I2＝97%）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果示外科手术组的平均住院费用与TAE组差异无统计学意义（OR=0.25，95%CI：-1.04～1.53，P=0.71），见图 6。

6.近期并发症的比较：6篇研究文献报道了近期并发症，异质性检验表明异质性较大（P=0.000 3，I2＝79%）。采用随机效应模型进行Meta分析，结果示外科手术组的近期并发症发生率与TAE组差异无统计学意义（OR=3.42，95%CI：0.96～12.25，P=0.06），见图7。

讨 论

肝血管瘤是肝脏的一种良性疾病，并不具有恶变潜能，一般认为瘤体较小时临床上可采取随访监测处理。但若出现肿瘤生长的位置不佳、生长速率过快，对人体正常的生理功能造成影响，或有发生破裂的风险，这个时候就需要临床进行干预[15]。外科手术切除与TAE是目前常用的治疗方法。

图3 外科手术与TAE治疗肝血管瘤患者的平均手术时间比较

图4 外科手术与TAE治疗肝血管瘤患者的平均住院时间比较

图5 外科手术与TAE治疗肝血管瘤患者恢复正常工作时间比较

图6 外科手术与TAE治疗肝血管瘤患者的平均住院费用比较

图7 外科手术与TAE治疗肝血管瘤患者的近期并发症比较

手术切除作为一种肝血管瘤根治性疗法，主要包括开腹或腹腔镜下载瘤肝段或肝叶切除。具体手术方案的制定不仅基于瘤体大小和位置、患者肝功能状态，还要考量术者的偏好和熟练程度。虽然传统外科肝切除术技术成熟、成功率高、复发率低、也已在肝血管瘤上取得满意疗效[6，16]，但是手术切除创伤较大、术后恢复过程较长。尤其是对于位置刁钻的肿瘤，如：肿瘤位于尾状叶，尽管有成功治疗经验报道[17]，依然对手术操作者构成较大挑战。另外，对于外科手术禁忌证的患者，手术切除也不可行。

近年来由于介入放射学的飞速发展，以其适应证相对较宽和特有的微创性和低风险性，逐渐应用于肝血管瘤的治疗。介入栓塞通过阻断瘤体供血动脉，进而使其萎缩，最终达到缓解（或消除）症状、降低出血风险的效果[8]。TAE较外科手术具有创伤小、恢复快、可多次重复等特点，同时病灶位置对TAE治疗影响较手术切除为小。但由于TAE属非根治性手术，术后可能会逐渐形成侧支循环，血管再通，引起复发，这种情况下可以通过介入栓塞进行再次治疗[18]。本研究结果显示，外科手术复发率（0%）低于TAE（32.2%,55/171），差异有统计学意义，原因是与TAE相比，外科手术为根治性的治疗方法。但不同于恶性实体肿瘤需要追求瘤体完全灭活，血管瘤的治疗在于改善消除症状、阻止瘤体进展、大大降低出血风险，所以只要做好随访复查工作，一定的复发率是可以接受的。对比外科手术切除，TAE具有微创性特点，因而TAE在手术时间、术后住院时间以及恢复正常工作时间上具有明显优势。手术组近期并发症合计发生率为22.4%（73/326）、TAE组近期并发症合计发生率为10.2%（30/295），两组均无死亡相关并发症发生，可以看出两者都是安全的，且TAE更具低风险性。

本研究不足之处：①纳入的研究文献来源不同，入排标准不同，存在一定异质性。②本次研究纳入的文献均为中文文献、病例都来自我国。③纳入的文献数较少，可能对评价结果产生一定的影响。④本研究未按性别、年龄、肿瘤数目与直径、肝功能指标、栓塞物质和栓塞剂量、TAE次数等进行亚组分析。

总之，TAE和外科手术都是肝血管瘤可靠的治疗方式。TAE治疗肝血管瘤疗效肯定、创伤小、住院时间短、恢复快，但较容易复发，治疗后需要定期的随访复查。外科手术复发率低、效果好，但创伤大、恢复时间长、并发症也相对多。所以，治疗方案的选择要综合各自的优缺点、患者意愿和病情进行个体化分析。此研究结果仍有待更高质量、大样本的Meta分析或随机对照试验进一步证实。

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