辛开苦降法治疗食管裂孔疝一例

苏莹

1 病例资料

患者，女，44岁。患者于2016年10月无明显诱因出现间断烧心、胃胀，并伴有胸骨后胀闷不适，嗳气，偶有反食，在某社区医院就诊，门诊给予奥美拉唑、果胶铋等药物治疗，症状未能得到明显改善。患者又到某三甲医院就诊，查电子胃镜示食管裂孔疝，患者希望服用中药治疗，故来我院求治。现主症：烧心，胃胀，胸骨后胀闷不适，嗳气，偶有反食。无胃痛，无反酸，无口干、口苦，无恶心、呕吐，纳食少，寐可，平素易便秘，质干，2～3 d 1次。检查：腹平坦，全腹触之柔软，无压痛，肝脾肋缘下未触及，无腹肌紧张及反跳痛，墨菲征阴性，麦氏点无压痛，肝区无扣痛，肠鸣音正常存在。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。

辅助检查：电子胃镜示食管裂孔疝。

辨证诊断为湿热中阻引起的食管裂孔疝，治疗以清热化湿，理气和胃为主。

2 治疗方法

2.1 初诊治疗 处方：黄芩9 g，柴胡12 g，香附20 g，陈皮12 g，枳实15 g，石菖蒲20 g，郁金12 g，茯苓15 g，茵陈15 g，生牡蛎30 g，荔枝核15 g，八月扎15 g，当归15 g，莪术6 g，芦根30 g，白茅根20 g，火麻仁20 g，郁李仁12 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，1剂/d，水煎2次，取汤液约300 mL，分2次温服。

2.2 复诊治疗 服药7剂后，患者烧心、胃胀症状明显改善，嗳气减轻，仍有胸骨后不适，胃内容物上反感，近几日后背不适，纳可，寐安，大便2 d 1次，质偏干。舌暗红，苔黄腻，脉弦滑。上方加清半夏10 g，炒杜仲15 g，炒莱菔子15 g。1剂/d，煎服法同上。

2.3 三诊治疗 服药7剂后，患者偶有烧心，胸骨后不适，无胃胀、嗳气，偶有反食，后背不适感减轻，大便偏稀，1次/d，纳食可，寐安。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。

调整处方如下：黄芩9 g，石菖蒲20 g，郁金12 g，茯苓15 g，生牡蛎30 g，清半夏10 g，八月扎15 g，当归15 g，炒莱菔子15 g，芦根20 g，白茅根20 g，炒杜仲15 g，蒲公英15 g，白花蛇舌草15 g，葛根20 g，炒薏苡仁30 g，1剂/d，煎服法同上。

2.4 四诊治疗 服药7剂后，患者烧心症状缓解，偶有胸骨后不适感，无胃胀、嗳气，无反流，后背不适感减轻，晨起口干，纳可，寐安，大便1次/d。舌暗红，苔薄黄，脉弦滑。上方去炒莱菔子、黄芩，加麦冬15 g，石斛12 g。1剂/d，煎服法同上。

2.5 五诊治疗 服药7剂后，患者症状大为好转，随证加减治疗30 d停药，随访6个月无复发。

3 讨论

食管裂孔疝是因为腹腔内或者胃内脏器经膈食管裂孔进入到胸腔所引起[1]，是一种临床常见的消化道疾病[2]。本病发生的原因主要有以下几点：食管发育不全的先天因素；食管裂孔部位结构，如肌肉有萎缩或肌肉张力减弱；长期腹腔压力增高的后天因素，如妊娠、腹腔积液、慢性咳嗽、习惯性便秘等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝；手术后裂孔疝，如胃上部或贲门部手术，破坏了正常的结构亦可引起疝；创伤性裂孔疝。本病的症状主要为胃食管反流症状，主要临床表现为心窝部疼痛、上腹饱胀、胃内容物反流等，对患者的生活造成了严重的负面影响[3-4]。

从中医学上讲，食管裂孔疝属“胃痛”“痞满”“吐酸”范畴。本例患者以胃胀为主症，并伴有烧心、嗳气、反流。根据主症及舌脉，本例患者为“痞满”，证属湿热中阻，胃失和降。本病病在食管，但与脾、胃、肝等脏器关系密切。该患者平素易便秘，故食管裂孔疝的发生可能与便秘致腹压增高有关。故治疗应以清热化湿、理气和胃为法。方中用黄芩、茵陈、蒲公英、白花蛇舌草、芦根、白茅根等一众药物清热化湿，柴胡、枳实、香附、八月扎等理气和胃，气行则湿化，脾喜燥恶湿，湿去则脾自安。方中柴胡、半夏等药辛温升散，黄芩、茵陈等药苦寒降泄，为辛开苦降之法，辛开苦降法是利用药物的性、味特性来调整病证的气机病变。辛味药物具有发散、行气的作用，苦味药物具有降泄、通下的功效。辛苦药味组合，使得痞满得消。辛开苦降法由来已久，以《伤寒论》中半夏泻心汤为代表方，现代用其治疗痞证的临床应用亦是屡见不鲜，多用于治疗表现为胃脘痞满不适的消化道疾病，如慢性胃炎、胃溃疡、胆汁反流性胃炎等。本院在临证时亦常运用辛开苦降法，但与仲景之法不同的是，本院对于如半夏泻心汤中之黄连、干姜等大辛大苦大寒药物运用较少，辛开药物喜用八月扎、炒枳实、佛手等，苦降药物喜用连翘、黄芩、茵陈等，既能调畅气机，清热除烦，又能祛邪而不伤正。湿热聚积日久易气血瘀滞，故佐以莪术、当归活血消积，且莪术乃血分气药，调畅气血，得当归相助尤善下行，我院常将小剂量的莪术应用于辛开苦降之法中，从血分调理气机而药力增加，有四两拨千斤之妙。患者平素易大便秘结，故加入火麻仁、郁李仁润肠通便，既可助湿热从大便而解，又可消除该病发生之可能诱因。诊治过程中，根据患者的病情变化灵活加减，从而收获良效。在临证时遇到脾胃有湿热的患者，不仅仅会出现便秘之症，目前临床也会有许多便溏的患者前来就诊，不能因为见到便溏、乏力等就诊断为脾胃虚寒，还是应舌脉结合来确定治疗方案。正如清代医家叶天士在《外感温热篇》中所言：“湿温病大便溏为邪未尽，必大便硬，慎不可再攻也，以粪燥为无湿矣。”食管裂孔疝发病比较隐匿，大多患者可无任何症状或症状较轻微而未被发现，因此在临床上易被漏诊或误诊[5]。以往临床常以开腹手术治疗此病，但术后极易发生切口感染、腹胀等并发症，临床疗效欠佳[6]。我院辨证施治，采用辛开苦降法治疗食管裂孔疝，取得了良好的疗效。