王玉林名老中医运用四金排石汤治疗肾结石经验总结

黄海平，王 叶，李正胜，周玉华，刘维琴，谢 娟，卢晶晶

（贵阳中医学院第二附属医院肾内科，贵州 贵阳 550001）

肾结石是泌尿系统常见病理产物，发病率高，男性多于女性，多数肾结石不需要治疗，主要表现肾区疼痛和血尿[1]。随着医疗检测水平的变化，肾结石的检出率增加，尤其是无症状肾结石的检出，从每10万人中7人上升到24人[2]，无症状肾结石会有很高部分病人发展为有症状肾结石。目前认为不大于5 cm的肾结石有机会自行排出，通过联合应用呋塞米、螺内酯、甲磺酸他莫昔芬有助于结石的排出[3]。难以自行排出的结石，碎石术是当前常用方案。研究表明[4-5]，不管是否手术，中医药在治疗抑制肾结石生长、促进结石的排泄的排出上均具有显著疗效。

肾结石在祖国医学归属于“石淋”、“腰痛”，《外台秘要》有如下描述：“肾主水，水结则化为石，故肾客砂石，肾虚为热所乘，热则成淋。其病之状，小便则茎里痛，溺则不能卒出，痛引少腹，膀胱里急，砂石从小便道出，甚则寒痛，令闷绝”。阐述了肾结石疼痛性质为小腹牵扯及尿道，并解释了基本病因病机为内虚复而邪犯。目前认为石淋症的病机为湿热下注，兼有气虚、血瘀，治疗以清热利湿为主，并兼以补肾、补气、化瘀[6]。

名老中医王玉林经过多年的临床经验总结，对肾结石形成机制有较深的认识，对四金排石汤促进肾结石排泄有独特的理论。笔者有幸跟师学习，亲聆教诲，获益颇丰。现撷取王老运用四金排石汤治疗肾结石的经验，简述如下。

1 肾结石的辨病治疗

王玉林名老中医认为，肾结石的基本病机为湿热蕴结于膀胱，并贯始终，迁延反复，可以兼杂他邪及虚证。湿热之邪可由过食肥甘、体质肥胖，水湿之邪自内而生，日久化热，湿热内生；也可因久居湿地或涉水淋雨，致湿邪从体表侵袭人体皮毛肌肉，肺脾受侵，运化通调水道之功受到影响，水液积聚成湿，水湿停滞粘腻，郁而化热而成。王老在诊治肾结石的病案中还发现，部分肾结石的病人同时还合并了胆结石、胆囊切除术后状态，认为在肾结石的形成中气机升降失调也参与结石的形成，气机郁滞，清阳不升，浊阴不降，浊阴久而蓄积化为有形之邪，与湿热互搏，砂石形成更快。在体虚病人中，肾阴虚可致阳偏亢，虚热灼烧水液，日积月累而成砂石，此虽为本虚，但依然不离湿热互结。因此，在治疗肾结石上决不能拘泥于清热利湿、尚需兼以活血、补益。王老经过多年的临床经验，自拟四金排石汤治疗肾结石，原发组成：海金沙60 g、金钱草30 g、郁金15 g、鸡内金15 g。各类患者依据不同辩证均在此方进行加减。海金沙性甘寒，能清热通淋，为治疗热淋、膏淋、血淋、石淋之要药，现代在小鼠上也证实海金沙可降低减少尿路结石[7]；金钱草味甘、微苦、性凉，功能利水通淋、清热解毒，主治肝胆、及泌尿结石[8]，金钱草配合海金沙，既能化石，又能排石；郁金苦、寒，能清湿热，改善膀胱湿热之根本；老师在临床治疗石淋的过程中多加用鸡内金，鸡内金甘，平，健胃消食、化坚积消结石，肾结石的需要较长时间的疗程，长期大量应用海金沙、金钱草、郁金使用苦寒通之品终伤津耗气，而鸡内金治疗石淋，不论新病久病、实证虚证，均可运用，并无伤阴耗阳之弊，并能纠正上述药物的偏性。

2 临证思路

王老认为，诸病多治疗总不能离开因人、因地、因时的原则，治疗上既要抓住湿热下注的基本病机，这又要注重个体及发病差异，新发之病。湿热新发尚未伤阴动气，此时患者肢体沉重，脘闷腹满，恶心厌食，小便涩少而痛，色黄浊；舌苔黄腻，脉数。治疗可重于清，则在四金基础上加以苍术10 g、车前子10 g，石韦20 g，茯苓10 g、泽泻10 g。在合并胆囊结石或胆囊切除术后病人，常常有气呃逆、嗳气，头晕眼花、耳鸣，腹部胀满重坠，便意频频，或小便短涩不爽，淡红，苔薄白，脉弦。王老认为此为气机升降失常，用药更为独到，以四金排石汤配合其自创升降汤加减，加以桑叶10 g，荷叶10 g，苍术15 g，白术15 g，桃仁12 g，桂枝10 g，蝉衣6 g。对于结石病久，或长期服用清湿热治病人，久病正虚，肾虚者，食欲不振，健忘失眠，腰膝酸软，神疲乏力，腰膝酸软，小便清长而淋漓不尽，治疗则偏于补益，尿频、尿等待、小便清长等症状。治疗则四金排石计量需减半，并加以黄芪30 g，党参15 g，生地20 g，麦冬5 g用以加减。对于腰痛剧烈，牵及下腹，小便赤，尿血或血凝块，面色青紫或惨白，脉细涩或代，认为血瘀形成，经脉闭塞，此需急需通络以止痛，在四金汤技术上加以金铃子15 g，延胡索15 g，乳香10 g，没药10 g，地龙15 g，当归15 g。

3 典型病例一则

患者林某某，39岁男患。2017年11月20日以“腰痛3天”为主诉来诊。患者3天前无明显诱因出现右腰部绞痛，牵及腰腹及会阴疼痛，难以忍受，冷汗出，素来喜食肥甘，睡眠稍差，小便数、有血色，大便粘腻，味臭，诊于我院泌尿科，泌尿超声：双肾泥沙样结石、右输尿管上段结石（5.1×6.2 cm）并右肾轻度积水，予应用“山莨菪碱、哌替啶”处理，疼痛缓解，嘱多饮水、跳动。三天来腰痛隐隐、睡眠更差、口苦纳差，急诊诊于名医堂。观其面色稍黄，气息充沛，舌淡红、苔厚腻，脉弦数。诊断：腰痛湿热蕴结证。治疗方法：清热利湿，利水排石。以四金排石汤原方为之用：海金沙60 g、金钱草30 g、郁金15 g、鸡内金15 g。六付，水煎服。2017年12月27日二诊：诉服至第三剂排指节大小结石一枚，腰痛消失，饮食好转，但进食后觉粘腻不爽而无味，睡眠改善，小便清淡黄，无血色，大便呈糊状。舌淡红苔腻，脉弦滑。复查泌尿B超：双肾未见结石，右输尿管扩张。遣方用药：一诊原方去郁金，加以佩兰20 g，地锦草15 g，砂仁20 g。六付，水煎服。后未在此复诊，电话联系，无特殊不适。

按：湿热下注是肾结石常见的病理产物，结石卡顿可引起输尿管强烈痉挛，出现剧烈绞痛，后应用扩张输尿管药物后疼痛缓解，但患者仍有隐隐作痛感，说明结石仍在，并影响睡眠、饮食、情志。治疗上可忽略其他兼次症，此为急则治其标的原则，用以四金排石汤促进结石化解、排出体体外，兼顾以清湿热。而主要矛盾解决后，患者湿热之症虽有控制，但仍未根除，继而加以清湿热之品用以清除兼次症。

4 讨 论

药物终究有其偏性，在治疗肾结石上，一定要充分辨证论治，充分考虑到肾石症病人生活习惯和体质。有其是在大剂量使用海金沙、郁金、金钱草等苦之品，要注意到对于膀胱湿热之邪清理之时对于人体正气之攻伐。

中医认为机体阴阳失调是人体生病的最主要的病因，肾结石亦是由于机体阴阳失调而导致。故此，王老提出自己的理论，认为肾结石患者往往湿、热相夹杂、病情顽固，辨证论治过程中应明辨虚实，将清湿热贯穿于治病的整个过程中，同时，又不拘泥于此，常配合调理气机、补益、活血之品。王老在治疗肾结石上有创新性，值得临床推广。

[1] 王吉耀,廖二元,黄从新,等.内科学(2版)[M]. 人民卫生出版社,2010,8:3-652-653.

[2] Edvardsson V O,Indridason O S,Haraldsson G,et al.Temporal trends in the incidence of kidney stone disease[J].Kidney International,2013,83(1):146.

[3] Daga S,Wagaskar V G,Tanwar H, et al.Efficacy of Medical Expulsive Therapy in Renal Calculi Less than or Equal to 5 Millimetres in Size[J].Urology Journal,2016,13(6):2893.

[4] Rodgers A L,Webber D,Ramsout R,et al.Herbal preparations affect the kinetic factors of calcium oxalate crystallization in synthetic urine: implications for kidney stone therapy[J].Urolithias is,2014,42(3):221-225.

[5] 刘国歧.肾结石体外震波碎石术后应用中药排石汤治疗效果[J].内蒙古中医药,2017,36(2):88.

[6] 刘川玉,黄佳伊,唐建红.现代中医对泌尿系结石分型治疗的概述[J].中国中医药现代远程教育,2017,15(8):138-140.

[7] Cho H J,Bae W J,Kim S J,et al,The inhibitory effect of an ethanol extract of the spores of Lygodium japonicum on ethylene glycolinduced kidney calculi in rats.[J].Urolithiasis,2014,42(4):309-315.

[8] 李 军,蔡 泓,王君明,陈荣幸,崔 瑛.金钱草化学成分、药理作用及临床应用[J].中国老年学杂志,2017,37(24):6262-6264.