经口腔前庭全腔镜下甲状腺癌根治术的护理配合

吴艳娜 周婷婷 陈绍清 叶素芳

近年来,甲状腺癌的发病率增速迅猛,甲状腺外科得到空前的发展。由于人们对美容需求的日益强烈,腔镜技术逐步应用于甲状腺的外科手术治疗[1]。目前的腔镜手术入路主要有:锁骨下径路、腋下径路、胸乳径路、全乳晕径路、口腔径路,其中以口腔径路的美容效果最好,创伤最小[2]。口腔径路又分为经口腔前庭径路和经口底径路。由于此项技术属于甲状腺外科的先进技术,在国内仅有少数大型医院开展[3],因此手术中的护理配合显得尤为重要。自2013年12月以来,我院头颈科开展了经口腔前庭全腔镜下甲状腺癌根治术,效果良好。现将35例经口腔前庭全腔镜下甲状腺癌根治术患者的术中护理要点总结如下。

1 临床资料

选取2013年12月-2017年3月收治的35例行经口腔前庭全腔镜甲状腺癌根治手术的甲状腺癌患者,术前患者均在彩超引导下行甲状腺结节穿刺,病理诊断为甲状腺乳头状癌,所有患者既往无严重的心血管疾病、糖尿病等基础疾病。其中25例行单侧甲状腺叶切除,10例行全甲状腺切除。术中均行中央区淋巴结清扫术。35例患者手术过程顺利,无中转开放手术。术中出血10～20 m L;手术时间150～240 min。术后患者无出血、声嘶、抽搐等并发症,平均住院时间4.4 d。术后3个月随访,患者咀嚼功能正常,口腔黏膜愈合良好,无疤痕,对手术效果满意。

2 护理

2.1 术前护理

①术前访视。术前1 d访视患者,检查患者口腔情况,牙齿是否松动,口腔有无溃疡等,嘱咐患者注意清洁口腔[4]。②器械准备。甲状腺腔镜手术器械1套、口内器械各1套,自制的灭菌口腔保护橡皮膜1副、10 mm Trocar 1个、5 mm Trocar 2个,超声刀手柄及超声刀头1副、灭菌标本袋1个、可吸收缝线等。③体位摆放。患者取仰卧位,肩部垫枕,保持头后仰,注意防止枕部悬空,颈两侧置沙袋,使其固定[5]。双上肢固定于身体两侧,双下肢予约束带捆绑,手术床采用头高脚低位,头部抬高约15°[6]。取右上肢建立静脉输液通道[7]。④仪器摆放。麻醉机与患者的静脉输液设备安放于患者头端右侧;器械护士及器械车位于患者静脉输液部位的对侧,显示屏及仪器摆放于患者脚端下方。主刀医生位于患者头部,助手位于两侧[8]。⑤面部保护。麻醉成功后,固定气管插管,患者双眼涂抹眼膏,再用3M眼贴膜覆盖,双侧外耳道用棉球填塞,防止消毒液渗入,用厚中单隔离麻醉通气管与面部,防止术中麻醉管道压迫面部。用液状石蜡充分润湿口唇,减轻术中操作摩擦[9]。⑥术前30 min使用抗生素,预防感染。

2.2 术中配合

①口腔消毒。使用0.9%氯化钠溶液稀释后的碘伏消毒口腔。②配置“膨胀液”。将1 mg肾上腺素稀释于500 m L 0.9%氯化钠溶液[10],取60 mL配好的溶液加入罗哌卡因2支。③建立手术空间。用无菌弯盘装递1号手术刀给主刀医生,切开口腔前庭黏膜,递腔镜剥离子分离颌下及颏下组织,递10 mm Trocar穿刺置入腔镜镜头,连接注气管道注入CO2,将CO2灌注压力设置6 mm Hg,以“气体分离”方式钝性分离颈阔肌下层并建立足够的操作空间[11]。分别使用2个5 mm Trocar穿刺置入作为辅助操作孔[12]。④手术操作。递超声刀、无损伤抓钳、minilap拉钩配合手术。分离颈白线暴露颈前肌群,将颈前肌群从甲状腺腺体分离,游离甲状腺,用超声刀切断中静脉,横断峡部,用超声刀切断甲状腺上动脉,解剖出喉返神经,保留甲状旁腺,结扎甲状腺下动脉分支,切除甲状腺;清扫中央区淋巴结。⑤标本取出。用丝线系好灭菌标本袋递给术者,将标本袋置入术野,线尾留在切口外以便牵引标本袋,从10 mm Trocar孔取出标本袋[13]。⑥冲洗创面及缝合切口。用50 m L注射器抽吸蒸馏水,反复冲洗创面,递给术者3-0可吸收线缝合对拢双侧颈前肌,使用4-0可吸收线间断缝合口腔前庭黏膜。⑦再次用0.9%氯化钠溶液稀释后的碘伏消毒口腔并清点器械。⑧适当加压包扎颈前区及下颌,患者送ICU或病房进一步观察。

3 体会

自1997年Huscher等开展了第1例腔镜甲状腺手术后,逐渐出现了经锁骨下径路、乳晕径路、腋下径路、口腔径路等不同入路的腔镜甲状腺手术,但只有经口腔径路的腔镜手术是真正达到了体表无疤的美容效果。而且经口腔径路的腔镜手术采用了从头端向脚端的视野,能够很好的清扫中央区的淋巴结,避免了胸乳等其他入路从脚端向头端操作时,存在锁骨遮挡的盲区这一无法解决的技术难题[14],缺点是使得甲状腺手术的I类切口转变为了II类切口[15]。为解决这一问题,除了常规消毒和术前使用抗生素,本院在开展经口腔前庭全腔镜下甲状腺癌根治术的时候,采用自制的灭菌橡皮膜隔离口腔和操作者,使得操作器械处于无菌环境,35例患者手术后无一出现感染。由于该手术目前在国内外都属于新开展的技术,除了手术医生娴熟的腔镜操作技能,护理配合也是及其重要。器械护士和巡回护士经过培训,对手术思路和手术步骤清晰了解,才能有充分和完善的术前准备;对该手术的特殊要点熟练掌握,才能高效率、高质量地配合手术医生完成每一个手术步骤。

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